35.嚴重肝功能不良的病人，口服下列何種藥品時應降低劑量？
(A)esomeprazole
(B)famotidine
(C)misoprostol
(D)sucralfate

✅ (A) esomeprazole (質子幫浦抑制劑, PPI)

• 為何要降劑量（本題正解）： PPI 類藥物（如 Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole 等）高度依賴肝臟的細胞色素 P450 系統（主要是 CYP2C19 和 CYP3A4）進行代謝。

• 臨床處置： 當病人有「嚴重肝功能不良」（如 Child-Pugh Class C）時，藥物代謝速度會大幅減慢，導致血中濃度飆高、半衰期延長。因此，仿單明確建議嚴重肝炎患者使用 Esomeprazole 時，每日最高劑量不應超過 20 mg（一般常規劑量為 40 mg）。

❌ (B) famotidine (H2 接受體拮抗劑)

• 這是國考最愛設的陷阱！ Famotidine 主要是以原形藥物透過**「腎臟」**排泄。

• 臨床處置： 它在肝功能不良時不需要調整劑量；相反地，當病人有**「腎功能不良」**（通常是肌酸酐清除率 CrCl < 50 mL/min）時，才需要降低劑量（通常減半）或延長給藥間隔，以避免藥物蓄積引發中樞神經副作用（如意識混亂、譫妄）。

❌ (C) misoprostol (前列腺素 E1 類似物)

• 代謝特徵： 吞服後會迅速被周邊組織（不依賴肝臟特異性酵素）去酯化，轉變成具活性的 misoprostol acid，接著大部分透過尿液排出。

• 臨床處置： 肝功能受損對它的動力學影響微乎其微，因此不需要在嚴重肝功能不良時調整劑量。

❌ (D) sucralfate (胃黏膜保護劑)

• 代謝特徵： 這是一個「局部作用」的藥物。它在胃酸環境下會形成黏稠的膠狀物貼在潰瘍表面。它的全身性吸收率極低（小於 5%）。

• 臨床處置： 既然幾乎沒被吸收到血液裡，當然就沒有肝臟代謝負擔的問題，不需要因肝功能不良調整劑量。

  (補充考點：因為它含有「鋁」，極少數被吸收的鋁需靠腎臟排泄，所以在「嚴重腎衰竭」的病人反而要謹慎使用，避免鋁中毒。)

? 考點速記總結：

面對消化性潰瘍用藥的器官功能不全劑量調整，請記住這個大原則：

• 肝不好要注意： PPI 類 (如 Esomeprazole) $\rightarrow$ 靠肝臟 CYP 酵素代謝。

• 腎不好要注意： H2 blocker 類 (如 Famotidine)、含鋁/鎂制酸劑 $\rightarrow$ 靠腎臟排泄。