13. 有關健康維護組織（Health Maintenance Organizations, HMOs）型態，何者正確？
(A) 在團體模式中，團體與 HMO 簽約係以團體為基礎或成本為基礎
(B) 在網路模式中，醫師是受雇於職業團體而非 HMO
(C) 在直接簽約模式中，HMO 也以執業方式運作提供定點式補充支援服務
(D) 員工模式通常稱封閉式計畫，因為會員從受雇醫師獲得所有的醫療服務

HMO 團體模式強調在網絡內提供醫療服務，並且注重預防醫學和健康管理，以確保保險計劃的有效性和可持續性。

主要特徵：
1. 有限的醫療服務網絡：
HMO 通常會與特定的醫療機構、醫生和醫療服務提供者建立合作關係，形成一個受限的醫療服務網絡。員工或成員只能在這個網絡內尋求醫療服務，否則將需要自費。
2. 主要照護醫生（PCP）：
在 HMO 團體模式中，成員通常需要選擇一位主要照護醫生（Primary Care Physician, PCP）。這位醫生負責提供初級健康照護，並且是所有專科醫生和專門治療的轉診來源。換句話說，若成員需要進一步的專科治療或專業醫生服務，他們必須先由 PCP 轉診。
3. 預防和健康管理：
HMO 模式強調預防醫學，積極促進健康管理。計劃會鼓勵成員參與定期檢查、疫苗接種、健康教育等預防性措施，以降低長期醫療成本。
4. 成本控制：
由於 HMO 通常只與特定醫療提供者合作，並要求成員在網絡內尋求治療，這有助於保險公司控制醫療費用。此外，由於 PCP 是所有醫療服務的入口，這也幫助確保成員的治療更加高效，避免不必要的重複檢查或過度治療。
5. 低自付費用：
HMO 團體模式通常提供較低的保費和自付費用（例如，共支付金額、扣除額等），但是它的限制是醫療服務主要來自網絡內的提供者。如果成員選擇網絡外的醫療服務，通常需要額外支付更高的費用。

優點：
• 較低的保費和自付費用： 因為醫療服務被限制在特定的網絡內，保險公司能夠更有效地控制醫療成本，因此 HMO 計劃通常比其他類型的健康保險計劃便宜。
• 簡單的理賠流程： 由於醫療服務經常由 PCP 轉診，成員通常不需要自行處理多重的醫療賠償和帳單問題。
• 預防健康管理： HMO 計劃強調健康維護和預防，這有助於提高整體健康水平，減少未來的重大醫療開支。

缺點：
• 有限的選擇權： 由於成員必須在指定的醫療網絡內尋求治療，這可能限制了他們的選擇和自由。
• 轉診要求： 如果成員需要看專科醫生或接受專門治療，必須首先通過主要照護醫生的轉診，這可能會造成額外的時間延遲。
• 網絡外治療昂貴： 如果成員選擇網絡外的醫療服務，可能需要支付全額或非常高的自費額，這樣的費用會大幅增加。

HMO 團體模式的運作：
1. 雇主提供： 通常，HMO 團體模式是由企業或組織提供給員工的福利之一，這有助於企業吸引和保留人才，並且保障員工的健康。
2. 集體談判： 團體模式通常意味著企業代表員工與保險公司談判，獲得更優惠的保險條件和費用。
3. 員工選擇： 員工可以選擇是否參加該計劃，並且根據需要選擇自己的 PCP。通常，企業會為員工支付部分保費，員工則需要支付剩餘部分。

總結：

HMO 團體模式是一種健康保險計劃，通過限定醫療服務網絡、要求轉診制度和強調預防健康管理來實現成本控制。這種模式的優點是保費較低，並強調健康管理，但它的缺點是對醫療提供者和服務的選擇有一定限制。它對於希望控制健康照護費用的企業來說，是一個非常受歡迎的選擇。