37. 下列何者與選擇性血清素回收抑制劑 (SSRI) 合用時，會產生血清素症候群 (serotonin syndrome)？
(A) Diazepam
(B) Doxepin
(C) Phenelzine
(D) Phenylpropanolamine

藥物使用與Serotonin syndrome 

前言 

Serotonin syndrome是一種罕見的症狀，但如果合併會增加serotonergic活性製劑可能會有潛在致命的結果；自1960起至July 2000，有100個個案，但近年來發展 Slective Serotonin Reuptake Iinhibitor(SSRI)，用於治療焦慮或憂鬱方面有良好的效果及耐受性，因而增加此類藥品在臨床上的使用，serotonin syndrome在臨床上也隨著SSRI類藥物使用增加，發生的比率亦有增加的趨勢。

Serotonin syndrome的致病機轉 

Serotonin (5-Hydroxytryptamine、5-HT)是一種大腦神經傳遞物質，主要作用在突觸前及突觸後的接受體上，與情緒調節有關；但只有2% serotonin存在中樞神經其餘用於調整胃腸的蠕動、血壓等。Serotonin至少有4種的接受體，分別為5-HT₁、5-HT ₂、5-HT ₃、5-HT ₄，而導致serotonin syndrome機轉大部分是採信於過度刺激5-HT_1A的接受體。

有很多不同途徑會過度活化5-HT_1A接受體，包括：serotonin的前驅物或作用劑的總量增加(ex.L-tryptophan、lithium、L-dopa、trazodone及buspirone)；增加serotonin的釋放(ex.3,4-methylenedioxy-methamphetamine)；減少serotonin再回收(ex.SSRI、TCA)；減少serotonin代謝(ex.MAOI)，合併上述任兩種以上之藥物治療，皆顯示會刺激5-HT_1A接受體且可能會有serotonin syndrome發生。表一指出會增加serotonergic活性的藥物。

根據臨床文獻指出，合併兩種或多種會增加腦中serotonergic活性的藥物，可能會有serotonin syndrome的發生，常見藥物合併有SSRI加L-tryptophan (L-Trp)、MAOI、trazodone、selegiline、dextromethorphan；MAOI加L-Trp、TCA、meperidine、MDMA；TCA合併3,4-metachlorophenylpiperazine(mCPP)、trazodone、venlafaxine；可逆性抑制MAO-A(RIMAs)如moclobemide合併venlafaxine、TCA、SSRI等。單一治療也會誘發serotonin syndrome的報告如venlafaxine、sertraline、citalopram、sumatriptan、moclobemide、fluvoxamine等。故降低serotonin syndrome的發生率，根本之道是避免併用兩種以上的serotonergic agent，宜錯開至少2-4週服用(建議至少錯開5個半衰期以上)，以下說明數個藥物建議錯開的時間：

1. MAOI(ex.selegiline)在停止該療法兩週以上，再使用SSRI、TCA、meperidine等serotonin-modifying agentⁱⁱ。

2. RIMA(ex.moclobemide) 在停止該療法24小時以上，再使用­SSRI等serotonin-modifying agentⁱⁱ。

3. SSRI(ex. fluoxetine、sertraline、fluvoxamine)
a. sertraline、fluvoxamine等SSRI在停止該療法2週以上，再開始MAOI療程等serotonin-modifying agentⁱⁱ。
b. Fluoxetine 因其半衰期長且有活性代謝物故至少停用五週以上再開始MAOI療程等serotonin-modifying agent。