38. 有關理賠調查有關意外流產，下列敘述何者為非？
(A) 醫學上發生率低於 1%，但如客戶述說為意外流產，實務上很難推翻
(B) 台灣墮胎率比歐美高 10 倍
(C) 染色體分析除能了解胚胎發育情形，亦可確認客戶是墮胎或意外
(D) 眾多流產案件中，因意外事故導致流產其意外事故描述大部分屬主 訴居多

1. 高血壓易造成中風、腦血管 、心臟等疾病，WHO(世界衛生組織)決定的血壓 判定基準，下列敘述何者正確？ (A) 高血壓：收縮壓 160 以上，舒張壓 95 以上 (B) 低血壓：收縮壓 110 以下，舒張壓 85 以下 (C) 正常血壓：收縮壓 150 以下，舒張壓 95 以下 (D) 臨界高血壓：收縮壓 138-159，舒張壓 88-94

2. 依照民法規定，失蹤必須經過「一定期間」之後，由利害關係人向法院申請 作成死亡宣告，95.8.31 行政院金融監督管理委員會保險局覆中華民國人壽保 險商業同業公會「950823 審查新制或殘廢等級表之相關問題彙整」電子郵件 並曾對搭乘民用航空器失蹤必須經過的失蹤期間作成說明，下列有關必須經 過的「失蹤期間」之敘述，何者正確？ (A) 73 歲男性，家屬報案稱其送小孫子到幼兒園後，未見返家，待失蹤 期間滿 3 年後，家屬即可向法院申請死亡宣告 (B) 83 歲男性，與妻報名參加旅行社郵輪行程，郵輪返抵台灣全體團 員均下船後，該員向妻稱欲返回船上拿取物品，之後即未見蹤影， ，家屬報案稱其失蹤，待失蹤期間滿六個月後，家屬即可向法院申 請死亡宣告 (C) 63 歲男性，家屬報案稱其外出買菜後，未見返家，待失蹤期間滿 3 年後，家屬即可向法院申請死亡宣告 (D) 79 歲男性，家屬報案稱其外出至社區活動中心運動後，未見返家， 待失蹤期間滿 7 年後，家屬即可向法院申請死亡宣告

3. 理賠與精算部門同為保險公司控制風險之重要單位，有關理賠與精算的關 係，下列敘述何者為非？ (A) 若兩個部門欠缺必要的聯繫，將增加公司的營運風險 (B) 理賠部門應適時徵詢精算部門原假設之發生率是否已將該個案之情 形列入計算收取保費之假設，作為考量是否理賠之重要參考依據 (C) 理賠部門之實際統計數據將是精算部門設計並調整商品結構與費率 之重要參考依據 (D) 理賠部門之實際統計數據並非決定是否停售商品之重要參考指標

4. 關於除外責任與不保事項，下列敘述何者正確？ (A) 依據我國法院的見解，除外條款不僅須從嚴解釋，對於被保人之死 亡、殘廢或傷害，若確係由除外事由所導致，則應由受益人負舉證 責任 (B) 投保住院醫療費用保險(實支實付型)，若因遭受意外傷害事故所致 須住院裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器之費用，因其不屬於 醫療費用之範疇，且其發生率難以有效且合理的計算，故其醫療費 用不在該險給付範圍 (C) 健康檢查、療養、靜養，非以直接診治病人為目的之住院，欠缺須 入院治療之重要性、迫切性及必要性，且其住院之合理性及費用亦 無統一標準，難以正確計算其發生率及保險費，故列為除外項目 (D) 傷害保險除外責任之犯罪行為，係指違反刑事法令與行政法令而 言，不包括民事法令

5. 住院醫療費用保險(實支實付型)之除外責任事項：「懷孕、流產或分娩」雖 列屬除外責任，但對於危險發生率已很穩定，且在實務上開放承保，或是該 事項屬於必要的醫療行為，亦列入給付範圍，對於前述列入給付範圍之「懷 孕、流產或分娩」除外事故中的除外事故之敘述，何者為非？ (A) 前置胎盤(Placentaprevia)係指胎盤植在子宮下段，阻塞了胎兒先 露部位 (B) 子癲前症(Preeclampsia)係指妊娠 20 週後才出現高血壓，同時伴有 蛋白尿或水腫的症狀，又稱為妊娠毒血症 (C) 子癇症(Eclapmia)係指妊娠 20 週後至產後產褥期間，出現高血壓同 時伴有蛋白尿或水腫的症狀，並合併發生痙攣者 (D) 胎盤早期剝離(Abruptioplacentae)是指正常著床之胎盤於妊娠 20 週之後，第三產程發生之前剝離

6. 評議中心依金融消費者保護法第 24 條第 2 項之規定，可不受理消費者之申 請，請問下列何種情形評議中心依法仍必須受理消費者之申請： (A) 申請人之請求權已因時效完成而消滅，且保險公司以此為抗辯者 (B) 申請評議案件已經法院審理中 (C) 當事人不適格 (D) 曾因金融消費者保護法申請評議而不成立

7. 有關住院醫療保險之理賠審查要點，下列何者不正確？ (A) 近視屈光矯正手術：兩眼視差大(等)於一千度者，在臨床上已不易 以眼鏡矯正，故視為必要性之治療手術，可予給付，但亦須考慮生 效年數，排除既往症的情況 (B) 部份保險公司對於外觀可見之先天畸形主張除外責任，如馬方氏 症，患者之外觀有手長過膝、蜘蛛指之典型特徵，故能主張屬外觀 可見之先天畸形除外不理賠 (C) 曾裝避孕器或輸卵管結紮避孕，復因欲懷孕而住院行避孕器取出或 輸卵管輸通術，不可理賠 (D) 曾裝避孕器導致發炎出血或子宮內膜已有病變，須將避孕器取出止 血或行擴刮術，視為具有治療目的之住院及手術，可理賠

8. 有關不孕症、人工受孕，下列敘述何者為非？ (A) 不孕症係指經過所有檢查仍無法找出任何其他導致不孕之病變 (B) 人工受孕：如住院人工取卵、授精、試管嬰兒等，不予理賠 (C) 純因不孕症而住院，不予理賠，縱係治療不孕的病因，仍不予理賠 (D) 若不孕係因巨大子宮肌瘤，為治療子宮肌瘤之住院，可理賠

9. 依衛生福利部中央健康保險署民國 103 年 5 月 1 日更新之全民健康保險醫療 服務項目及支付標準，有關高壓氧之治療，下列何種情形屬輔助性治療，為 自費項目？ (A) 急性燒灼傷(二~三度燒傷，表面積介於 15%至 90%) (B) 肢體壓傷伴有創傷性出血 (C) 一氧化碳中毒(氰化物及氣體中毒) (D) 糖尿病

10. 「類癌」是否符合癌症保險的癌症定義，司法實務有不同見解，有關採肯定 見解台灣高等法院高雄分院民事判決 94 年保險上易字第 13 號判決(類癌 符合癌症)之主張依據，下列敘述何者為非？ (A) 高院函詢法醫研究所鑑定意見：類上皮癌於世界衛生組織(WHO)及國 際疾病碼(ICD)均列為惡性腫瘤 (B) 高院函詢法醫研究所鑑定意見：惡性腫瘤可因位置、大小、侵犯深 度及生長的惡性型態而有極大差異，腸道之類上皮癌，75%為 1 公分 以下，只有 2%會有移轉之可能 (C) 類癌與契約條款所稱「人體細胞不能控制性之生長及擴張，將對組 織造成傷害」的特性相符 (D) 直腸類癌若小於 1 公分，雖經完全切除預後良好，仍可由保險人舉 證證明有移轉之可能，可認定為癌症

114年 - 114 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#131433

114年 - 114 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#126244

113年 - 113 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#123545

113年 - 113 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#119258

112年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#116612

112年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#113585

111年 - 111 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#110905

111年 - 111 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#107040

110年 - 110 春 中華民國人壽保險：理賠理論與實務#97605

109年 - 109秋 中華民國人壽保險：理賠理論與實務#91019