阿摩線上測驗
4. 下列何者可用於改善尿失禁？
(A) Oxybutynin
(B) Neostigmine
(C) Bethanechol
(D) Ambenonium
統計： A(19), B(1), C(6), D(1), E(0) #510299
詳解 (共 4 筆)
| 不穩定膀胱之治療 |
| 雖然外科手術也可以治療不穩定膀胱，但是這種機會非常少。因此一般臨床所看到的病人，通常可以使用藥物治療得到改善。但是可以另外配合飲水習慣、生活型態的修正，以及運用行為療法原則，可以使治療效果更令人滿意。因此本文重點在介紹藥物治療以及行為療法。 第一節 藥物療法 理論上凡是可以抑制逼尿肌之平滑肌細胞收縮的藥物都可以使用，例如鉀離子通道開放劑(potassium channel opener)，然而實際上臨床上有效的藥物只有下列三種： (一)抗膽素藥劑（anticholinergic agent） 膀胱逼尿肌細胞膜上具有副交感神經性之M2與M3接受體受到膽素性刺激，而引發收縮。因此使用抗膽素藥劑可有效抑制膀胱收縮，治療不穩定膀胱。但是膀胱之交接前神經末梢(pre-synaptic terminals)受刺激釋放之興奮性神經傳導物質並不只有acetylcholine，其他還有如Adenosine triphos-phate(ATP)等多種非交感非副交感(non-adrenergic non-cholinergic; non A non C)神經傳導物質。因此單獨利用抗膽素藥劑並無法完全阻斷逼尿肌收縮，也就是所謂atropine resistance現象。所以臨床上使用抗膽素藥劑於有些病人療效不彰，可能是因為其不穩定膀胱所釋放的興奮性神經傳導物質並不是以acetylcholine 為主。 屬於此類藥物常用的有propantheline bro-mide，用法為15-30mg，每日3 到 4 次。副作用有口乾、散瞳、心博過速、嗜睡。 另一藥物為Tolterodine，此藥為近年研發的新藥，其效用主要透過抗膽素作用。其藥理特點為器官選擇性抗膽素作用，對膀胱的作用為對唾液腺的八倍，因此口乾的副作用明顯減少，只有2%病人嚴重口乾。用量為每日兩次，每次2mg。Abrams 報告使用Tolterodine治療不穩定膀胱三個月可減少排尿次數21%，減少47%尿失禁次數，與oxy-butynin比對，療效相似，但副作用較少。[1] (二)多重作用藥劑 所謂多重作用是指藥物具有兩種以上藥理作用，一般同時具有抗膽素及抑制鈣離子作用，而達到鬆弛逼尿肌的效用。歸為此類者有：(1) oxybutynin chloride、(2)flavoxate hydrochloride、(3)propiverine。 Oxybutynin chloride已上市一段時間，於全球普遍使用。口服藥量為5mg, tid或qid，老年人之開始劑量宜減半。Oxybutinin治療不穩定膀胱之效果已受肯定，但是副作用也很明顯，約有25%病人因受不了副作用而停藥。其副作用有口乾、便秘、視力模糊、不排汗。最近有文獻發表oxybutynin會影響大白鼠的學習能力與記憶力，因此對於兒童、老人更應小心使用。[2]oxybutynin的副作用可能源自於服藥後快速吸收，血中濃度太高的緣故。因此近年開發出緩慢釋放藥物的錠劑，一日服用一次，口服後慢慢吸收，避免血漿濃度突然太高，副作用減少，如中度口乾從46%降為25%，但療效則不變，尿失禁次數減少約80%。[3] Flavoxate hydrochloride已經臨床運用一陣子，但是其藥理作用仍未完全了解。於實驗室檢驗發現其作用以鈣離子拮抗劑為主，抗膽素作用微弱或可能沒有。[4]本藥使用很普遍，尤其在台灣(商品名Bladderon、Genurin)。口服藥量為 100-200mg, 每日三到四回，因為抗膽素作用微弱，副作用很少。 Flavoxate 的療效到底好不好？文獻爭議很多。早期文獻報告療效很好，[5]但是Chapple與Cardozo則分別報告Flavoxate的療效僅與安慰劑不相上下而已。[6,7]Dahm報告一有趣之臨床試驗，他使用Flavoxate治療前列腺肥大病人之刺激性症狀，並與安慰劑作雙盲比對，結果發現Flavoxate之療效並沒有比安慰劑好。[8] Propiverine也具有具有抗膽素與鈣離子拮抗劑雙重作用，使用者較不廣泛，使用者多見於日本與歐洲。[9] (三)三環抗憂鬱藥物（tricyclic antidepressant） 此類藥中以imipramineTofranil）最常用。它具有多種藥理性質：《1》抗膽素作用，《2》抗鈣離子直接抑制平滑肌收縮，《3》類似交感神經興奮作用。一般用量 25mg, qid，或 50mg bid，老年人宜減量 25mg bid。文獻上較少以 imipramine 治療不穩定膀胱，並與安慰劑做比較。Castleden 報告19例不穩定膀胱使用imipramine，14例有效；但是14例服用安慰劑的病人中，6例也治好了，兩組並無統計學上之差異。[10] 然而一般文獻認為 imipramine仍值得一試，尤其是合併有壓力性尿失禁與急迫性尿失禁症狀之混合型尿失禁，因為imipramine 具有類似交感神經興奮作用，本來即可用來治療壓力性尿失禁。[11]此外，如夜尿(nocturia)嚴重，可睡前給藥，藥量可用到150mg。性高潮引發不穩定膀胱收縮而尿失禁，可使用 imipramine。[12]副作用有嗜睡，血壓降低，口乾。 第二節 行為療法 行為療法( behavior therapy)的理論根據是人類出生後嬰兒時期也是沒有辦法控制小便，日後逐漸經訓練學習才會控制小便，因此成年後的尿失禁理應可以經訓練再得以控制。行為療法常與生物回饋及骨盆底肌肉收縮運動結合使用，用力收縮骨盆底或者會陰部肌肉可以抑制膀胱排尿反射，因此骨盆底肌肉收縮運動理論上可以改善不穩定膀胱。[13]將測量逼尿肌壓力的導管放置進入膀胱，膀胱內壓力的變化從螢幕上可以觀察，病人坐著觀察螢幕上膀胱內壓力的變化。當有不穩定逼尿肌收縮出現時，病人強力收縮骨盆底及會陰部肌肉抑制膀胱收縮，抑制的效果可以從螢幕上觀察到，讓病人能更具體感覺到骨盆底肌肉收縮的效果，而知道怎麼樣抑制不自主的膀胱收縮，而達到治療的目的。 Cardozo等人在早年就曾經使用這個方法來治療不穩定膀胱，在早期的效果還不錯，但是在停止治療之後五年再追蹤，則發現不少病人不穩定膀胱再發。[14]近年由Kjolseth報告類似方法治療兒童以及大人，雖然部分病人有效果，但是不少病人仍然沒有效。[15] 最近的文獻是由Burgio等人報告，於醫院利用生物回饋訓練，配合於家中每日作骨盆底收縮運動。八週後結果發現行為療法改善80.7%病人之尿失禁，比使用oxybutinin (68.5%)與使用安慰劑(39.4 %)者佳。[16] 生物回饋的好處是可以不必吃藥，但是缺點是必需使用大量的人力以及病人的長期合作，也必須長期多次進行，才能有長遠的效果。 此外，行為療法也包括:減少飲水量，膀胱訓練。膀胱訓練的基本方法是利用記載排尿日誌鼓勵病人延長排尿間隔，達到排尿間隔4小時的目標。詳細的訓練細節則有不同方法，也有學者合併藥物一起使用。有學者認為必須住院，才能心無旁鶩，專心訓練達到最佳效果。然而行為療法成功的要件必須病人有堅強的意志力，要把疾病治好的強烈企圖心，加上治療者的耐心與熱心鼓勵，才能有較好的成果。文獻報告有70-90%病人可改善或治癒[17]。 另外一種訓練方法為按時解尿法(timed voiding)，有膀胱過動症的病人一感到有尿意就要憋不住了，因此不能等到有尿意才去解小便，可以定時看時鐘解小便，讓膀胱隨時不會太脹，而減少尿失禁的機會。[18] |
卷期：第6卷 第2期【2003-2】藥劑部藥師 王容慧 李欣南
尿失禁(incontinence)顧名思義即是在沒預警情況下尿液會不由自主、無法被控制地由尿道滲漏出來，不論是咳嗽時漏幾滴尿、或持續性漏尿；此症狀常見於65歲以上的老年人，約有17%-55%老年女性及11%-34%老年男性會受到尿失禁的困擾。臨床治療尿失禁的方法包括：物理復建、體外輔助治療、藥物治療或手術等。
以下僅就尿失禁的型態與常用的藥物治療做一介紹。
一、壓力性尿失禁
此為女性常見的尿失禁類型，當病人咳嗽、打噴嚏或大笑時，因腹內壓增加而壓迫膀胱，導致尿道括約肌張力無法應付膀胱壓力而導致尿失禁。治療藥物包括α-交感神經作用劑(α-adrenergic agonists)-pseudoephedrine和三環抗憂鬱劑(tricyclic antidepressant)-imipramine(25-100mg)於睡前使用，其中以後者為治療首選藥物。Imipramine治療尿失禁的機轉包括：1.抗膽鹼作用，可降低逼尿肌張力2.α-交感神經促進作用，增加尿道阻力3.膀胱平滑肌的抑制作用。
Imipraminem用於伴隨有甲狀腺機能亢進、心絞痛、高血壓或心律不整的病患時，需小心使用。
二、急迫性尿失禁
主要是因抑制排尿的神經路徑受傷害而引起逼尿肌非自主性的收縮，此型尿失禁會有突然的一股強烈尿意而造成漏尿，常發生在年齡較大的老年人(85歲以上)。藥物治療以抗膽鹼藥物(anticholinergic agents)為主，如oxybutynin每次2.5-5mg，每日三至四次，tolterodine每次1-2mg，每日兩次，此類藥物能放鬆膀胱平滑肌，抑制不自主收縮而改善尿失禁。tolterodine與oxybutynin療效類似，但tolterodine對膀胱的作用更具選擇性副作用比oxybutynin少。
三、溢流性尿失禁
主要是因膀胱無力或出口阻塞而導致無法正常排空尿液，造成膀胱過脹而出現量少且頻繁的排尿，此型尿失禁常發生於前列腺肥大、糖尿病、椎間盤突出、子宮下垂及尿道狹窄患者。常用治療藥物有1.膽鹼性藥物(cholinergic agents)；如bethanechol，每次20-100mg，每六小時一次，對於膀胱無力引起的尿失禁治療效果不錯，但禁用於甲狀腺機能亢進、胃潰瘍及氣喘的病人。2.α-交感神經阻斷劑(α-adrenergic blockers)：最常使用於治療此型尿失禁，常用藥物如doxazosin(1-8mg)/terazosin(1-10mg)/tamsulosin(0.4-0.8mg)每日一次及目前已較少使用的prazosin，每次1-2mg，每日二至四次，此類藥物具有降低膀胱頸及尿道張力的作用，對於前列腺肥大卻不適合開刀患者是不錯選擇。此類藥物開始服藥初期易引起姿態性低血壓，因此建議睡前服用。
四、混合型尿失禁
尿失禁病人中，約有50%~60%是屬於混合型尿失禁，其症狀為壓力性與急迫性尿失禁同時混合發生，可用α-交感神經作用劑治療。
尿失禁，一看似不起眼的隱疾，但常會造成個人生活上的不便，輕則影響工作與生活品質，重則因個人無法自主及無預警的漏尿而使生命尊嚴遭受打擊及身心受創。近年來尿失禁在治療上已有極大進展，病患實應儘早接受醫師詳細問診，配合理學檢查以判別病因，並針對病因治療，則尿失禁的病人是可以重拾自信心與擁有高品質的生活。
