申論題

一、1. 根據臺灣社會工作倫理守則中對於案主自我決定權的規範，可得知在尊重案主自決的考量是基於無生命安全的考量為前提，並無生活自理問題，才可以適度尊重案主自決。以此案例來說，案主因歲事已高，無法生活自理且無好的生活照顧系統，經評估是有入住照護機構之需求的。若因尊重案主自決，而替其向案女協商分擔照顧能力，是會令案女相當難為之作法。本人認為應先向案主協商並分析目前之生活現況，為保全案主能於較適當之居住環境生活，先讓案主入住長期照顧機構。 一、2. 當社工在考量黃先生的自我決定權時，可能會面臨到以下之倫理議題： (1.)案主自決VS.生命安全： 首先，若先以案主自決優先的話，那案主目前的生活現況是不盡理想的，甚至可能因居住環境不佳，進而導致案主生命安全的問題。因此，在此議題上社工應先考量案主之生命安全。 (2.)案主自決VS.關係建立： 由於評估案主的生活環境及生活照顧系統後，認為案主先入住長期照護機構會較為適當。因此決定先將其安置，此決定可能會造成案主的不諒解與關係產生裂痕。

在社工專業倫理處理原則中，名列了下列七點原則，並依照優先次序作排列，後者不得違背前者：

1.保護生命原則

2.差別平等原則

3.自由自主原則

4.最小傷害原則

5.生活品質原則

6.隱私保密原則

7.真誠原則

而從案例中可以發現，社會工作者評估黃先生有長期照顧需求且居住環境不佳，及照顧能力有限等問題，可以判斷出社工在處理此個案時，會對案主有自我照顧上有疑慮，可能會發生問題而危及其性命的不確定因子，但這樣的事情不一定會發生，所以社工可能在「保護生命原則」與「自由自主原則」間產生了倫理兩難。

1. 案主自我決定權： 社會工作者在面對案主執行自我決定權，應以尊重案主意願、不危害案主及他人基本生活福祉為原則。 2. 一、保護生命vs自由自主 保護生命的部分為：社工評估案主有長期照顧之需求以及案主女兒已婚未與案主同住，案主女兒的照顧能力也相當有限，故在考量到案主可能有生命安全之疑慮。 賴 自由自主的部分為：案主本身不願入住長期照顧機構。 二、自由自主vs最小傷害 自由自主的部分為：案主本身不願入住長期照顧機構。 最小傷害的部分為：社工評估案主有長期照顧之需求並且親友間的照顧能力有限。 三、自由自主vs生活品質 自由自主的部分為：案主本身不願入住長期照顧機構。 生活品質的部分為：社工評估案主原先的居住環境不佳，而在長期照顧機構中有專人能提供生活上的協助。

我國社會工作倫理守則界定社會工作以人的尊嚴與價值為核心，促進全民福祉，協助個人、 團體、社區發展，謀求社會福利的專業工作。其核心價值為人性尊嚴，努力促使案主免於貧 窮、恐懼、不安，維護案主基本生存保障，享有尊嚴的生活。倫理守則可提供社會工作者在 實務工作中面對倫理困境的指導方針，以下就題意依序說明台灣社會工作倫理守則中對於案 主自我決定權的規範，並針對題意說明社工在面對黃先生自我決定權時所面臨的兩難情境： 案主自我決定權 根據我國社會工作倫理守則中規範社會工作師對案主的倫理守則為：社會工作師應基於社 會公平、社會正義，以促進案主福祉為服務之優先考量。社會工作師應尊重並促進案主的 自我決定權，除為防止不法侵權事件、維護公眾利益、增進社會福祉外，不可限制案主自 我決定權。案主為未成年人或身心障礙者，或無法完整表達意思時，應尊重案主監護人、 法定代理人、委託人之意思；除非前開有權代理人之決定侵害案主或第三人之合法利益， 否則均不宜以社會工作者一己之意思取代有權決定者之決定。 案主自決的兩難情境 「倫理兩難」是指當社工者在執行專業服務過程，因無法遵守專業價值，或遵守某一個價 值就會違反另一個專業的價值。意指在兩個相近的選擇或相等的價值之間作二選一的困 境。依本題意所述，黃先生並不願意入住長照機構，也缺乏親人的適當照顧，就社工的專 業評估黃先生有長期照顧的需求，這裡牽涉到專業知識與主自決的兩難，案主自決是指將 案主視為一個有思考且獨立的個體，能自己評估判斷自己在問題中的難題，並對此負責。 但就社工的專業判斷而言，為了案主的福祉、或權益著想，必要時必須透過一些手段，強 迫介入或干預。這時就面對社工員根據專業知識與經驗判斷又需要尊重案主選擇權益的兩 難情境。 當面臨倫理兩難時，社工員可以依據Reamer（1999）的倫理決策模式進行判斷。 第一個步驟：要找出互相矛盾的倫理議題，包括社工師的價值、義務責任、以及這些義務 責任相衝突的情形。 第二個步驟：包括指出會受到決策影響的個人、團體、以及組織。 第三個步驟：必須找出暫時可行的所有行動辦法，以及每個行動辦法的特徵，包括正向的 以及負向的潛在層面。 第四個步驟：則要徹底調查所有對行動有利或有弊的原因。這樣的調查需要倫理理論方面 的相關資料、規則、原則、倫理守則、法律原則、社工實務相關之原則、專業及個人價值 觀念、特別是可能互相衝突之宗教或政治價值觀念。 第五個步驟：向同事諮商或是跟專家諮詢。 第六個步驟：則是做成決定，並將整個決定過程之相關資料作成檔案。 最後，則是對結果的追蹤與評量。 此模式可以協助社工師組織想法，使其面臨必須解決衝突及倫理兩難問題時，能更清晰理 性的判斷。面對黃先生的情境，社工員在評估過程中，如果沒有立即的生命安全之虞，在 維護案主最大利益並尊重案主自我決定的前提下盡量避免強行安置，可以提供其他服務方 式加強與案主的聯繫與照顧，以達成案主最大的利益。

案主自我決定權 (self-determination)是社會工作學界廣泛且普遍被社會工作者所接受的社會工作價值,社 會工作哲理 (social work philosophy)便包括「要尊重個人尊嚴、個人價值及案主自決」,曾華源等人(2006)亦 認為案主自我決定是社會工作的基本價值。 案主自我決定權是指社工實務的重點是要確定案主在個案過程中擁有決定(choices)和需要(needs)的自 由抉擇或決策空間,而社工在與個案工作的過程中,也有相對的義務去尊重案主此一決定的權利或尚定此需要, 並進而引進各項適當的社區資源或倚重其個人的力量,使個人得以朝向自我引導(self-direction)的方向去發展。 Abramson提出實務上及倫理上,只有在以下四種情況才能違反案主自決權並予以干涉:a兒虐個案;b精神耗弱 的個案;c.行為過於不可能完成或產生不可逆轉的結果,例如:自殺:d暫時性的自由度干預以確保未來的自主 性。 我國社會工作倫理守則第二章明確規範了社會工作師應尊重並促進案主的自我決定權,以下則針對倫理守 則之内容,討論案主自我決定權在本案例之適用性: (一)自我決定權的最高適用原則:我國社工倫理守則明定「社會工作師應尊重並促進案主的自我決定權,除 為防止不法侵權事件、維護公眾利益、增進社會福祉外,不可限制案主自我決定權。」78歲的黃先生 雖遭社工評估其有長照需求且居住環境不佳,然其對於是否入住長照機構之決定若未涉及不法情事, 或與維護公眾利益及增進社會福祉之立場相駁,則其自我決定權仍應被尊重。 (二)自我決定權的意思表達原則:我國社工倫理守則亦明定「案主為未成年人或身心障礙者,或無法完整表 達意思時,應尊重案主監護人、法定代理人、委話人之意思:除非前開有權代理人之決定侵害案主或 第三人之合法利益,否則均不宜以社會工作者一己之意思取代有權決定者之決定。」故於此便需考量 黃先生是否具備意思表達的能力,黃先生雖為年長者,但若其生·心理機能並未退化到不足以進行意 思表達的程度,則我國法律理所當然保障其意思表達的自主性,倫理守則的規範亦同。 當工作者遭遇到必須就兩種或兩種以上的備選方案擇一,而各方案有其優點和缺點,方案彼此互有矛盾和 沖突,選擇其中任何一種都無法周全,此種難以選擇的情境,就是工倫理困境」(ethical dilemmas)。社會工作倫 理的困境可能之來源其一為決策困境,指的是社會工作倫理守則中不明確或無法明確之處而造成:另一為結構 困境,指的是由「消極義務」與「積極義務」兩相衝突而造成。我國學者胡中宜(2005)則將社工倫理困境分 為四個層面討論: (一)價值的困境(value dilemmas):沖突層面來自於社工師本身的個人價值、專業價值與不同社會價值彼此 間的衝擊。如本案例中,社工師可能因為個人對年長者同情、視年長者為絕對弱勢,或是對於傳統孝道價值的固著,而忽視案主的自我決定權,堅持將黃先生予以安置,或是表現出對黃先生女兒的責難。 (二)義務的困境(duty_dilemmas):社工師扮演協助者的角色,在專業體系中規範許多的法定職責與任務, 然而義務或職責間發生彼此目標衝突的現象,如保密相對於警告的義務。本案例並未涉及到該倫理困 境。 (三)德性的困境(virtue dilemmas):社工師以「甚麼決定對服務對象是最好的」的原則出發從事實務行動, 但甚麼是最好的?案主的最佳利益隨著不同觀點常是相互各自存在差異意見的。若社工師將案主的生 活品質置於自我決定權之上,堅信黃先生應該被安置於長照機構,則可能會面臨此倫理困境。 (四)結構的困境(structure dilemmas):社工師所處的環境脈絡是多元的,社工師必須對服務對象負責,同時 也必須對機構與社會大眾負責,但是不同對象的忠誠背後所形構出來的利益、目標該如何取捨?如機 構目標與專業目標相沖突的情況。若該案例中,社工師任職的機構或督導要求其必須讓黃先生人住長 照機構,便可能涉及到該倫理困境。 經過上迹討論可知,我們相信人有選擇能力,而且由於其有自我完成的義務,所以其有自我決定的權力, 在社會工作原則的運作上,案主自我決定原則已被給予最高價值,因為只有在自由決定的情況下,責任的履行 才能使案主在智慧上、社會上、情緒上、精神上向自我實現進步。社會工作者相信當處遇計畫強加給個人、團 體或社區時,社會工作將會變得一點用處也沒有Lowenberg 和 Dolgoff 所提出之倫理原則順序,亦認為自主自 由原則 (autonomy and freedom)高於生活品質原則(quality of life)。 從哲學觀點來看,案主自決的倫理價值信念主要是來自哲學中有關自主性(autonomy)觀念,指一個人自 由行動的構成,每個人可以依據自訂的計畫決定其行動的過程,Abramson進一步解釋有關自主性的觀念可包括 四種意涵,自主性是自由的行動、是真誠一致、是一項有效的討論過程、是經過深思熟慮。由上迹可知,案主 自決可歸納出兩個基本前提,即「資訊的充分告知與討論」及「决定的能力」故社工師應充分地與黃先生及黃 先生親屬討論其專業評估、可能的處遇策略、不同處遇策略的可能結果,並在黃先生有能力進行决策的前提下, 尊重其自主意志。