四、醫療事故預防及爭議處理法已於 113 年 1 月 1 日開始施行，本法規定醫療機構就重大醫療事故，應分析其根本原因、提出改善方案，並通報主管機關。請說明何謂根本原因分析（root cause analysis）及進行根本原因分析的階段。（25 分）