申論題

張先生被診斷為第二級肝性腦病變（hepatic encephalopathy, HE），其主要病因是肝功能嚴重受損，無法有效代謝體內的毒素（尤其是氨/NH3），導致毒素累積影響腦部功能。因此，飲食照護的原則旨在減少體內氨的產生、提供足夠的能量與營養以維持生理功能，並避免加重肝臟負擔。

張先生為末期肝臟疾病患者，出現肝性腦病變第二級，表示體內毒素特別是氨（ammonia）未能有效經由肝臟代謝而進入血液循環，進一步影響中樞神經系統。臨床上表現為精神混亂、嗜睡、運動功能異常甚至昏迷。此為肝臟功能衰竭導致體內代謝廢物堆積的嚴重後果，因此需立即介入飲食照護以協助降低血氨值、減輕肝臟負擔、維持營養狀態，並預防惡化。

首先，在蛋白質攝取方面應適度限制，特別是動物性蛋白，因為其代謝產物含氮量高，易造成氨的產生增加，惡化病情。建議每日蛋白質攝取量根據病人情況調整至每公斤體重0.5~1.0克之間，並以植物性蛋白如豆腐、豆漿及乳製品為主要來源，同時輔以支鏈胺基酸（BCAA）補充，可提升肝功能及減少肌肉分解。

再者，應嚴格限制高氨產生食物，例如紅肉、動物內臟、海鮮、蛋黃及高蛋白營養補充品。此外，發酵食品如臭豆腐、起司等也易產生氨，應避免攝取。改以低氨產生且易消化的飲食為主，例如白粥、白吐司、蒸蛋、地瓜、南瓜等食物，既可提供能量又不增加肝臟負擔。

接著，增加膳食纖維攝取也很重要，因為纖維可促進腸道蠕動、幫助排便，降低氨在腸道的吸收。建議多攝取蔬菜、水果及全穀類，如糙米、燕麥等。但須注意避免過量，防止腹脹及腹瀉等消化不適。

同時，維持足夠的熱量攝取也不可忽視，否則會導致身體分解肌肉組織作為能量來源，反而增加氨的產生。建議以高碳水化合物為主，如白米、地瓜、香蕉等，以確保熱量充足，減少蛋白質的分解利用。

鈉與液體攝取方面，如有水腫或腹水情形，應限制鈉攝取量在每日2克以下，避免進一步體液滯留。液體攝取則須依照醫師建議，通常每日不超過1500~2000毫升，以免加重肝臟負擔或造成低血鈉。

對於患有便祕的病人，需協助維持規律排便，因糞便在腸道停留過久亦會增加氨的產生。可在醫師指示下使用乳果糖（Lactulose）等瀉劑，調整腸道菌相與pH值，抑制有害菌生長並促進氨的排出。

此外，張先生需避免攝取含酒精飲品，因酒精直接損害肝細胞，加速肝功能惡化。同時避免攝取含防腐劑、色素或人工添加物的加工食品，以免增加肝臟解毒負擔。

飲食照護上，應採少量多餐、定時定量方式，以減輕消化負擔並維持血糖穩定。食物烹調方式以清蒸、水煮為主，避免油炸、燒烤等高脂肪調理。

綜上所述，張先生的飲食照護重點在於控制蛋白質來源與攝取量、避免高氨食物、補充膳食纖維與足夠熱量、限制鈉與液體攝取，以及配合醫囑使用藥物輔助排氨，並搭配定時定量的飲食規劃，才能有效延緩肝性腦病變進展並維持生活品質。

個案因末期肝病，肝臟尿素代謝功能減弱，血氨濃度過高已經出現肝腦病變，飲食調整需以降低血氨與避免肝腦病變為主，飲食建議如下：
1.熱量給予每公斤體重25～30大卡即可，過多會增加肝臟代謝負荷；過少則會讓個案營養素缺乏造成營養不良相關症狀。

2.蛋白質依照個案出現肝昏迷的情況做出調整，有肝昏迷症狀需限制蛋白質攝取，若沒有肝昏迷則給予適度蛋白質維持正常生理功能，以每公斤體重0.8～1.5克的區間進行調整。

3.由於芳香環胺基酸的代謝衍生物會加劇肝腦病變的症狀，需限制攝取

4.可增加BCAA支鏈胺基酸的攝取，支鏈胺基酸對肝臟代謝負荷較低且不易產生加劇肝腦病變的影響因子。

5.優先選擇植物性蛋白質或BCAA配方作為蛋白質來源

6.醣類佔總熱量50～55%即可，需少量多餐次方式給予，避免短時間大量醣類攝取增加肝臟對血糖的代謝壓力

7.脂肪攝取可佔總熱量30～35%，可在限制蛋白質攝取的情況以醣類和脂肪作為熱量來源

8.膳食纖維、乳果糖的攝取有助於降血氨與便秘，可在上限範圍內攝取

9.注意水份攝取及鈉、鉀、磷、鎂的變化

2.張先生為末期肝臟疾病患者，近日出現精神混亂、意識不清、精神運動功能減低，之後開始嗜睡而陷入肝昏迷（hepatic coma），又稱肝性腦病變（hepatic encephalopathy），被診斷為第二級的肝性腦病變。請試述張先生的飲食照護原則。（10分）