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管理式照顧組織 專屬提供者組織(EPOS) 管理式照護(Managed Care)：健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO)、專屬提供者組織(Exclusive Provider Organizations,EPOS)、服務點計畫(Point-of-service Plan, POS) ⑴是一個提供醫療照護的成本、品質及可近性的醫療系統 ⑵能兼顧這三者並在這三者間取得一平衡點，是一個照護系統所追求的目標 ⑶美國的醫療管理，尤其是著重在Health Maintenance Organization(HMO)與Preferred Provider Organization(PPO)二種最主要型態 優先提供者組織(PPOS) ①醫療照顧提供者團體，與雇主、保險公司、工會信託基金或其他人簽約，以較便宜、協商的費用提供醫療照顧服務 ②給付方式為論件計酬只在有服務發生時才收費 ③參加者對使用優先提供者醫療網有財務誘因 健康維護組織(HMO) 1.員工模式通常稱封閉式計畫，因為會員從受雇醫師獲得所有的醫療服務 2.對於預付固定保費的會員團體提供適當的理財和綜合健康照顧服務 3.兼具理財和提供服務的機制 4.組織型態：員工模式、團體模式、網路模式、個人職業模式 5.在團體模式中，團體與HMO簽約係以人頭為基礎或成本為基礎 6.就醫範圍：只能選擇network 中的醫療人員，完全不給付醫療網外的醫療服務 7.是否需要指定PCP：是，需在醫療網內選擇一位PCP 8.是否需要轉介（referral）：是，如果要看其他醫生，需要由PCP轉介 9.保費：最便宜，但相對來說限制最多 10.實際支付費用：全部都是掛號費/定額手續費，沒有自付額 11.適合對象：適合醫療預算有限、不會需要常常旅遊的人 醫師醫院組織 是結合醫院和所屬醫師的組織，發展醫院和醫師和其他管理式照顧提供者簽約機制以提供醫師和醫院服務 服務點計畫(Point-of-service Plan, POS) 是美國管理式醫療健康保險計劃的一種。它結合了健康維護組織 (HMO) 和首選提供者組織 (PPO) 的功能。 服務點計畫 (Point-of-service Plan) / 定點服務組織 (Point-of-Service, POS) 1.是混合安排，結合HMO或PPO傳統醫療費用計畫方面 2.就醫範圍：可以選擇醫療網內或是醫療網外，在醫療網外就醫 ＊美國地區健康保險取得的主要來源： 自己保險計畫、管理式照護組織、商業保險公司、藍十字及藍盾、聯邦或州政府 ◆廣義員工福利 1.直接給付工資及現金紅利外，所有由雇主提供的給付 2.政府的強制給付 3.員工支付所有費用的計畫（employee-pay-all plans） 4.提供給高階主管及經理人的額外津貼 5.遞延薪資：退休金及團體壽險等 6.包括社會保險在內 7.工作條件和環境：年休及員工環境的衛生 ◆狹義的員工福利 1.指雇主提供非財物的報酬之利益和服務，除了法定福利外，尚包括有交通車、停車位之提供、免費宿舍及身體檢查等 2.是指企業根據勞動者的勞動在工資、獎金、以及社會保險之外的其他待遇 ◆跨國風險集合(multinational pooling) 1.跨國風險集合是依照當地的法令與習俗，實行地主國福利計畫，將各國分公司的風險集中一起買保險的制度 2.主要目的：降低行政費用、透過經驗費率來降低風險費用 3.可以整合全球的福利計畫與詳盡的財務資訊 4.降低承保條件 5.多國籍企業在實施國際福利計畫時，會使用國際的福利網絡，而跨國間的風險集合有助於多國籍企業的福利安排，其優點包括：國際性計畫的紅利收入可以降低提供員工福利計畫的成本 6.紅利是以所有員工福利計畫的經驗費率(experiencing rating )來計算 7.增加與保險公司的議價能力 8.在各國工作的員工以一個核保團體來支付保費 ＊團體保險費率計算因素：性別、年齡、保險金額、行業別、公司規模大小、公司規模人數 ＊團體保險保額決定的方式：單一保險金額、薪資額度、服務年資、職位等級 ◆遺族所得給付 1.是團體壽險計畫被保險員工身故時開始月給付的收入 2.真正的遺族所得給付與更為傳統的團體壽險相較的特點 ①保險金只能按月給付 ②被保險員工不必指定受益人，因為該收入只支付給特定受益人 ③受益人生存時才會給付 ④受益人再婚則停止給付 自留(retention) 1.用在團體保險中，是指超過理賠給付與紅利的保費 2.它包括四項費用：費用、風險貼水、停止損失保障、保險公司的盈餘 ＊1990年總合整體預算協調法案(COBRA) ⑴任何員工、配偶或子女因員工死亡、離婚..等因素而失去保險時，受益人被允許可選擇保險繼續保障，毋須可保證明 ⑵統一綜合預算協調法案誕生於1986年的美國 保險給付的協調 ( coordination of benefits) 1.現代社會雙薪家庭持續增加，使個人享有兩個團體保險計畫的情形相當普遍 2.為防止個人對醫療保障獲得雙重給付，基本上團體醫療費用保險有此條款可以達成此目標 自負額條款 (deductible) 係指在保險契約中載明，當保險事故發生時，被保險人依約定特定金額或百分比之損失金額，自行先行負擔之，其餘損失金額在保險金額額度內，再由保險人賠償之 共保條款 牙齒保險給付通常包括自負額及共保條款 保險人通常為降低健康保險道德風險的方式/團體醫療費用計畫合併傳統性的基本條款以節省成本：自負額、共保條款(共同保險)、給付限制、代位求償 代位求償權 (subrogation) 代位求償係指一方(雇主或保險人)取代另一方(員工或其眷屬)對第三者有法律求償權 ◆壽險公司行銷通路 1.非代理結構的中間商 / 非代理人結構：行銷通路依賴行銷仲介者的其他主要壽險行銷通路稱為非代理人結構行銷 ①個人總代理(PPGA)：是獨立、佣金制的代理人，其以個人生產方式獨立作業 ②獨立財產和意外險代理人：是屬佣金制的代理人，其銷售主要業務為多家保險公司的產險與意外險 ③生產者團體 ⑴團體自我支援，與許多保險公司協議特定佣金率 ⑵會員有最小生產要求 ⑶係指普遍性行銷組織，專攻高階市場 ⑷保險公司透過合夥和配銷通路合作，可使生產團體的資深成員收到案子的百分比或利潤的百分比 ④經紀人業務：是指獨立從事保險公司的經紀人業務，通常非代表保險公司，保險公司對其業務無最低生產的要求 ⑤獨家代理人：僅代表某一家公司 2.代理人結構配銷型態 ①專職代理人(career agency)：在美國那一種行銷體系是指主要銷售一家保險公司商品的佣金制壽險代理人 ②固定薪資員工 ③到府服務 ⑴目標市場是低收入的消費者 ⑵在美國行銷體系因銷售成本太貴而放棄，過去15年來已下降76% ④多種商品專屬代理人：銷售保險公司關係企業單一團體的商品，屬佣金制 3.保險公司在投資新代理人的金額和回收期間，須取決於：保單繼續率（持續率）、通貨膨脹率、人員定著率、代理人的生產力 失能保險 1.影響短期保障失能保險理賠率的主要因素：自負額的多寡、保障涵蓋期間、保險到期期間 2.失能收入契約主要是依賴限制理賠金額以維持獲利 3.除依據所得的比率設定一個理賠金額上限外，大多數保險公司建立契約 最高發行數額與參與的上限，即個人投保最高失能契約保障金額 4.大多數的保險公司亦會使用再檢查當事者的無法賺取所得以及財富方式，來檢驗他重返工作崗位的意願進行調查 5.保險公司不得發行超過一定比率理賠金額的投入保險 核保 ◆數字評等系統 ⑴公司以大量的因素加入危險的組合，而這些因素中的每一項對壽命的影響，可以由對於具備該因素之所有生命的統計研究來決定 ⑵該系統在實務上亦會加上常識來應用，讓處理上有較大一致性 ⑶每一項可能以不尋常的方式影響到危險的因素，都會被視為加分項或減分項 ⑷該系統主要是在對各個危險因子指定其數值，且當發生有兩個以上因子在某方面相關聯的情況時，決定其關聯效果 ◆判斷法： ⑴壽險公司核保裡，各公司最初在評等使用的方法 ⑵又被稱為個別法或觀察法，它就某一被保危險單獨釐定出費率，在釐定費率的過程中保險人主要依據自己的判斷 ⑶之所以採用觀察法，是因為保險標的的數量太少，無法獲得充足的統計資料來確定費率 ◆分類法 分類法是指將性質相同的風險，分別歸類，而對同一類各風險單位，根據它們共同的損失概率，訂出相同的保險費率。 ◆多重額外費率法 (Multiple Table Extra) ①次標準體保險最常用的評等方法 ②其他條件相同時，較高現金價值的險種有較低的額外保費 ③特性: ⑴是次標準體核保中最常使用的方法 ⑵次標準體危險根據其數值評等區分為幾個大類，保險費率或死亡率是依據相對於每一類的平均數字評等而來 ⑶萬能保險的保險費所依據的是淨危險保額，而且因保單設計的不同，保費可能會等於定期或普通壽險的額外保費 ◆固定額外保險費 (Flat Extra Premium) ①次標準體的評估中，當額外死亡率與年齡無關時，一般以計費 ②當預期以額外死亡人數做計算的額外死亡率保持固定且大致與年齡無關時，可使用此方法 ③在此法下，公司簽發正常的保單，但是會收取固定的額外保費 ④大多數危險職業或嗜好活動適用本方法 (C) 核保處理的是確定性的事務→ 核保處理的是機率問題 核保 1.核保人員為保險公司的守門員 2.核保包括二個因素，即選擇與分類 3.核保處理的是機率問題 4.核保是一種過程，決定是否准許客戶投保 5.核保處理的是非確定性的事務 6.核保的選擇與分類程序，必須要有一些根本的原理與要素之配合 ①廣大的標準客戶群體 ②顯著危險的重視 ③被保險人之間的公平性 溢額再保險 (Surplus Share Reinsurance) ①再保險人承受之責任為超出簽單公司的自留額，超過此自留額之金額會再保險 ②又叫做「一年定期更新保險制」 分散損失再保險 (Spread-Loss Reinsurance) 一年當中的超額理賠將由在保險公司承擔，超過一段時間的補償可讓原保險公司將損失分散到好幾個年度(將超額損失分散到各個年度) 停止損失再保險/停損再保險(Stop-Loss Reinsurance) 只有在原保險公司全年累積理賠經驗超出原先預設水準時開始支付損失(超出預設水準才支付) 巨災再保險(Catastrophe Reinsurance) 保障一件意外或者其他事件當中的多重保險損失 ①期初責任準備金： ⑴主要是與分紅保單紅利之決定有關 ⑵通常被選定為超過預定責任準備金預定部分之利息收益分配的分配基礎 ②期中責任準備金： ⑴主要用在壽險公司年度財務報表上 ⑵任一評價年度的期初責任準備金與期末責任準備金之算術平均 ③期末責任準備金： ⑴與死差異分配有關 ⑵使用也和紅利分配有關 ◆論量計酬 1.健康保險，醫療提供者的支付型態中，在傳統填補型保險商品的情況下給付醫療提供者 2.係依照實際提供醫療服務之種類及數量支付費用， 可適用在門診及住院醫療 3.論量計酬係以實際提供之醫療服務與「數量」作為支付標準，優點為確實反應個案的複雜度、醫療提供者能依據服務量得到合理的報酬、避免病患必要之醫療服務被剝削，為大部份國家所採取的制度 ◆論人計酬 1.以保險人與醫療提供者簽訂一個轉包承攬契約，在一定金額內為每位被保險人每個月提供約定的醫療服務 2.論人計酬係以參加保險「人數」做為支付單位 3.出發點，是以維持民眾健康為主要導向，期望提供誘因予醫院投入健康促進服務，增加落實預防醫學的可能性 4.財務風險主要由醫療提供者承擔，而唯有將重點放在如何促進民眾健康，才有可能達到降低診療密度並增加收入的可能 ◆評價生命表(valuation mortality table) ①壽險與健康險計算做為計算最低責任準備金及解約金價值的基礎 ②壽險與健康險計算最低責任準備金及解約金價值為基礎之生命表 ③加上安全係數而使其顯得保守，使用是由法律規定，可用於參加分紅保單、不定期保費保單 ◆檢選生命表(select mortality table) ①僅以新進承保人士的資料為基準、使用目的是分析與比較 ②以年齡及保險期間來表示死亡率 ◆基礎生命表(basic mortality table) ①反映了其所由導出之母體的實際經驗，這類生命表並沒有加入安全係數 ②一般公認會計原則所準備的財務報表及其他財務研究及預測所採用的生命表 ③反映了其所由導出之母體的實際經驗，這類生命表並沒有加入安全係數 ◆綜合生命表(Aggregate Mortality Table) 生命表包含所有的死亡統計資料，即加入保險後的最初及往後數年的資料 ◆終極生命表 ①排除早期的資料，通常是投保後的前五到十五年的資料，並以這些在較晚保單年度的被保險人死亡率為基礎 ②用來表示分紅壽險保險費的生命表 ◆廣義員工福利 1.直接給付工資及現金紅利外，所有由雇主提供的給付 2.政府的強制給付 3.員工支付所有費用的計畫（employee-pay-all plans） 4.提供給高階主管及經理人的額外津貼 5.遞延薪資：退休金及團體壽險等 6.包括社會保險在內 7.工作條件和環境：年休及員工環境的衛生 ◆狹義的員工福利 1.指雇主提供非財物的報酬之利益和服務，除了法定福利外，尚包括有交通車、停車位之提供、免費宿舍及身體檢查等 2.是指企業根據勞動者的勞動在工資、獎金、以及社會保險之外的其他待遇 保單責任準備金的公式 追溯法 (Retrospective Method) ①以保單過去的保費收入及其保險給付之差額來決定保單價值準備金 ②計算公式：保單責任準備金=純保費之累積值─保險成本之累積值 ③可視為未滿期純保費責任準備金 ④該法是依據保險期間的損失為基礎來調整費率的 ⑤投保人起初以其他方法(如表定法或經驗法)確定的費率購買保單，而在保險期屆滿後，再依照本法最後確定保費 判斷法 ①壽險公司核保裡，各公司最初在評等使用的方法 ②是指由核保人員主觀判斷，決定其費率 ③又被稱為個別法或觀察法 ④它就某一被保危險單獨釐定出費率，在釐定費率的過程中保險人主要依據自己的判斷 ⑤之所以採用觀察法，是因為保險標的的數量太少，無法獲得充足的統計資料來確定費率 將來法 (Prospective Method) ①責任準備金提存方法使用較為普遍的方法 ②預期未來給付現值與預期未來純保費現值之差額 ③將來法的使用較追溯法來的普遍 ④責任準備金預期未來給付之現值及預期未來純保費之現值的差異 增減法 ①增減法是指在同一費率類別中，根據投保人的或投保標的的情況給以變動的費率 ②其變動或基於在保險期間的實際損失經驗，或基於其預想的損失經驗，或同時以兩者為基礎 ③增減法在實施中又有表定法、經驗法、追溯法、折扣法等多種形式 ◆非醵金計畫/非醵金制 1.員工取得被保險人資格起，團體壽險契約即自動加保生效(員工在觀察期屆滿後就可以自動獲得保障) 2.員工毋需負擔保費，由團體負擔全部保險費，保險人通常要求全部員工參加(雇主負擔全部保費的計畫，保險公司會要求所有員工或依雇傭關係條件而確定的某一類型的所有員工都必須參加保險計畫) 3.成本低，雇主可以完全控制保險計畫 ◆醵金計畫/醵金制 1.員工可在一定期間內(適格期內通常為31日)不具可保性證明向保險人申請加保 2.員工需負擔部分或全部保險費，通常會要求至少75%的員工加入保險 3.員工通常是依照統一費率繳納保費，不考慮個別年齡差異，不論員工到達年齡為何，其醵金金額通常維持不變，因雇主會吸收超過員工年繳保費部分的保險成本 4.員工必須在某一期限內才能加入保險，如：一個月 5.若保費豁免條款包含在醵金計畫中，當員工發生失能時，無須繳交任何保費 6.運作複雜，可能大幅增加管理成本 醫療保險 1.給付成本高漲，因應做法： ①增加員工自行付費之費用 ②彈性給付計畫之介紹：可有效控制成本的工具 ③增加由員工自行分攤之部分費用 ④終止本身之保險計畫 2.延伸的照顧服務中給付的內容：專業醫療費用、家庭健康看護費用、安寧看護費用 3.論人計酬：以保險人與醫療提供者簽訂一個轉包承攬契約，在一定金額內為每位被保險人每個月提供約定的醫療服務 4.評估醫療新科技的利潤須考量因素：死亡率的改進、住院期間的縮短 、復原期間的縮短、罹病率的改善 醫療儲蓄帳戶 (MSA) 1.免稅 2.針對支付高額醫療保險中高自負額的醫療費用支付目的而建立的一個保管帳戶 3.從MSA支出的費用不返還給被保險人 4.此帳戶做為無保險給付的醫療帳戶 ◆股份有限公司 1.為股東賺取利潤為目的的組織型態 2.依經營主體由股東組成 3.依經營資金來源主要來自股東投入的股本 4.依保險費採確定保險費制 5.確定制：根據經驗資料計算出損失機率，對保險加入者收取一定額度之保險費，至營業年度結束時，保險人結算之盈餘或不足，與被保險人不相關，盈餘不予以反還，虧損亦無需補繳。營利型保險公司大多採用確定制保費 ◆相互保險公司 (mutual insurance company) 1.會考慮轉換為股份保險公司的主要理由為方便取得權益資本 2.保險公司的所有權人即為保戶(依經營主體由社員組成) 3.保戶在此契約上依法被賦予有權投票以選出董事的債權人 4.此公司組織往往沒有資本股票且沒有股東 5.公司的資產與收入是由公司所持有 6.公司資金來源來自最早會員保戶繳納的保費或成立該公司的借款(依經營資金來源主要來自社員基金) 7.會考慮轉換為股份保險公司的主要理由為方便取得權益資本 8.依保險費採不確定賦課式保險費 9.賦課制：據整個公司每個營業年度實際應給付之保險金以及營業費用總額，計算加入保險者應支付之保險費。相互保險公司、相互保險社、保險合作社等合作型保險公司多採用此保費制度 ◆或有損失責任準備金(Contingent reserves) 1.應付理賠成本上揚或異常事件發生 2.在美國各州的失能保險計畫，這些責任準備金是用以抵銷遞減保費收入 3.有時候是保險人自願設定的 4.不是保險公司經營健康保險業務的負債科目 ◆直效回應行銷通路/直接回應行銷通路 1.銷售成本比代理人通路來得便宜 2.商品十分簡單 3.保險商品往往是易懂的，僅須支付小額保費 4.以簽單保費衡量，直效回應是最不重要的 5.透過電腦網路做要約、簽單服務 6.電話行銷或媒體或直接郵寄 7.直接回應行銷的商品偏重補充性的保險 8.項目：郵寄、電話、印刷品、電子媒體、廣播 9.關於壽險和健康險的直接回應行銷 ①直接回應行銷使用電視與利用知名人士代言 ②贊助安排也可以有效的進行直接回應行銷 ③廣播是接觸廣告聽眾數量最多的媒體 財務核保 (financial underwriting) ①過程主要是查核要保人投保動機，合乎邏輯的受益人與合理的保險金額 ②其目的是「防止道德危險」 ③最高保險金額之核保準則，若以被保險人年收入乘以年齡組的倍數之函數而定，年齡愈小，倍數愈大