15.關於腦動脈瘤破裂出血後的腦血管痙攣（cerebral vasospasm），下列敘述何者錯誤？
(A)好發於腦動脈瘤破裂出血後的1～5天
(B)Hunt and Hess clinical grading scale越高，發生腦血管痙攣的機會越高
(C)CT上基底腦池的出血量越多，發生腦血管痙攣的機會越高
(D)可以用hemodynamic augmentation的方式治療腦血管痙攣

腦血管痙攣 (cerebral vasospasm) 通常發生於血管暴露於血液之中，可能和血塊溶解時產生的血管收縮物質相關，常發生於腦動脈瘤破裂出血後造成的 SAH，腦血管痙攣後可能導致腦部缺氧。

(A) 發生 SAH 後數分鐘到數小時就可能發生早期 vasospasm，延遲性 vasospasm 通常發生於 414 天後，其中最多會發生於 SAH 的 610 天後。

(B) 腦動脈瘤破裂出血後造成之 SAH 的嚴重程度，可用 Hunt and Hess clinical grading scale 描述之，並且可藉由此 grading scale 預測病人預後：

Hunt & Hess 分級表

Hunt & Hess 臨床特徵 存活率
Grade 0 動脈瘤未破裂，且無症狀 -
Grade 1 無症狀或輕微頭痛，且伴有輕微頸部僵硬 70%
Grade 2 中度到重度頭痛且伴有頸部僵硬，除顱神經麻痺 (cranial nerve palsy) 外，無其他神經學異常 60%
Grade 3 嗜睡 (drowsy)，輕微神經學異常 50%
Grade 4 木僵無反應 (stupor)，中度到重度半癱 (hemiparesis)，可能有早期去大腦性僵直、瀕臨植物人狀態 (early decerebrate rigidity and vegetative disturbance) 20%
Grade 5 昏迷 (deep coma)、去大腦性僵直、垂死 (moribund) 10%

另有 Fisher Grade 藉由在 CT 上看到的出血量預測 symptomatic cerebral vasospasm 的風險並加以分級：

Modified Fisher Grade

Modified Fisher Grade 臨床特徵 有症狀的腦血管痙攣發生率
Grade 1 無 SAH 或 IVH 21%
Grade 2 廣泛性 <1 mm 的 SAH、無血塊 25%
Grade 3 有局部血塊或 >1 mm 厚的 SAH：無 IVH 37%
Grade 4 有廣泛性 SAH 或無 SAH：有 IVH 或 ICH 31%

*SAH: subarachnoid hemorrhage 蛛網膜下出血
*IVH: intraventricular hemorrhage 腦室內出血
*ICH: intracerebral hemorrhage 腦實質出血

相較之下，Fisher Grade 以 CT 下看到的出血量進行分級，故可較直接地預測腦血管痙攣發生的機率；Hunt and Hess 主要為 SAH 嚴重程度的分級，而 SAH 越嚴重其發生後續併發症的機率較高也算是合理的敘述。

(C) 由於腦血管痙攣為血管暴露於血液中所致，因此可推知基底腦池出血量越多，發生腦血管痙攣的機會也就會越高。

(D) 腦血管痙攣的預防及處置方法：

預防

• 稍微提高血壓以及適度補充體液 (mild hypervolemia)，以維持足夠灌流量
• 給予 nimodipine (為一種可降低血管痙攣發生率與發生程度的 CCB 藥物，但其作用機制仍有爭議)

處置

• 給予 papaverine (罌粟鹼) 或 nicardipine
• 以氣球擴張術 (balloon angioplasty) 維持較大的血管管徑
• hemodynamic augmentation: 增加腦內灌流量
• • 以往以 HHH therapy (hypertension, hypervolemia, hemodilution) 為治療首選，藉由維持灌流充足避免腦部缺氧，但 hemodilution 治療仍存在有些許爭議