26. 一位46歲女性患有毒性甲狀腺結節(toxic nodular goiter)，free T4：3.4 ng/dL，使用 propranolol與thio-urea(methimazole)治療，以下何者正確？
(A) methimazole 可以改善功能，但是結節不易減小消失
(B) 復發比例小於20%
(C) 功能亢進時，建議儘速手術
(D) 較Graves疾病更容易有凸眼症

適應症

1.Toxic MNG

2.嚴重Goiter

3.ATD效果差

4.年輕人

5.合併癌症

6.懷孕第2期(必考)

術前準備

1.避免甲狀腺風暴(Thyroid storm)

->術前3-4週→給抗甲狀腺藥(ATD)→使甲狀腺功能正常

->術前1週+術後4-5天→給Propranolol

2.減少甲狀腺體積/血管(比較好開刀)

->VEGF mRNA↓

->術前1週→給SSKI、Lugol's iodine solution

術式

1.雙側次全甲狀腺切除術

(Bilateral subtotal thyroidectomy)

->雙側各留2gm=4gm

2.全甲狀腺切除術(Total thyroidectomy)

->適應症：嚴重凸眼症(Exophthalmos)

術後併發

1.傷口出血/血腫

->時間：術後6hr

->症狀：頸部腫大→壓迫呼吸道

->處置：插管或打開傷口→入OR清創/止血

2.低血鈣(Hypocalcemia)

->時間：術後1-2天

->機轉：副甲狀腺低下

(暫時性<6個月、永久性>6個月)

->症狀：Chvostek/Trousseau sign、Tetany

->處置：觀察，若有症狀+低血鈣

2-1.Ca<8→給CaCO3 1-2gm Q4H

2-2.Ca<7→給Calcium gluconate＋Vit D＋MgO

->術後：每天F/u Ca*3天

->術中：傷到副甲狀腺(摘除/傷到血管)→用自體移植到前臂、胸鎖乳突肌(SCM)

3.傷到喉返神經(Recurrent laryngeal nerve)

->單側：聲音沙啞(Hoarsness)，暫時性失能(4-6週可恢復)

->雙側：呼吸道阻塞→氣切(On Tracheostomy)

4.上喉神經-外側支受損

->無法發出高聲音

5.甲狀腺風暴(Thyroid storm)

比較：甲亢(BT正常)、風暴(BT↑)

誘因：開刀、感染、創傷、過度觸摸甲狀腺、腎上腺刺激、壓力

症狀：高燒(BT↑)、心悸(HR↑,SVT)、BP↑、多汗、上吐下瀉

診斷：依據問診＋症狀，不依據Lab data

處置：

5-1.beta blocker

目的：抑制周邊交感神經＋阻斷甲狀腺素產生

，並抑制週邊T4轉T3

->Propranolol 40-80mg Q4H

->Esmolol

Loading dose：250-500ug/kg

Maintain dose：50-100ug/kg/min IV Pump

5-2.先用ATD→1hr後→碘製劑

抗甲狀腺藥(PTU、MMZ、CMZ)

碘製劑(Lugol's solution、SSKI)

ATD目的：抑制甲狀腺素(T4)合成

->PTU 600-1500mg/天，Q4H(傾向使用)

->MMZ 60-120mg/天，Q4H

碘製劑目的：阻斷甲狀腺素(T4)釋放

SSKI 每次5gtt(0.25ml或250mg)，Q6H

Lugol's solution 每次8gtt，Q6H

對碘過敏：用鋰鹽300mg Q6H，控制0.6-1mEq/L

5-3.Glucocorticoid

目的：入細胞核調控基因轉錄轉譯，抑制T4轉T3

，避免腎上腺不足

->Hydrocortisone 100mg Q8H

->Dexamethasone 2mg Q6H

->Betamethasone 0.5mg Q6H

5-4.退燒藥(Antipyretics)

->使用Panadol，避免NSAID(會與TBG競爭→FT4↑)

->冰枕、O2、輸液