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36.有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
(A)應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
(B)RCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
(C)failure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或 新建立的流程
(D)RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生
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統計： A(34), B(33), C(133), D(1458), E(0) #3281636
統計： A(34), B(33), C(133), D(1458), E(0) #3281636
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#6211995
RCA根本原因分析
根本原因分析(Root Cause Analysis)
根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因並加以解決， 而不是僅僅關註問題的表徵。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，並制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，並找出根本性的解決方案。
(D) 並非著重於個人，而是整個組織、系統的改善
根本原因分析法的步驟
| 第一階段 事件調查、問題確認 |
1.組織RCA小組 2定義要解決之問題 3.研究問題 |
| 第二階段 近端原因確認 |
4.統整事件發生過程與時間 5.尋找所有與事件發生之可能原因 ㅤㅤ
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| 第三階段. 根本原因確認與擬定對策 |
6.以系統性思維，找出風險點，確認根因原因 7.擬定改善行動 |
| 第四階段 執行改善與稽核 |
8.確實完成改善計 9.追蹤實際改善狀況
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Namaste
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