37.一病人有狼瘡病腎炎（lupus nephritis），有蛋白尿2.0 gm/day，合併腎功能不足（creatinine 2.0 mg/dL）， 下列何種藥物，最不適用於此病人？
(A)cyclosporine
(B)leflunomide
(C)rituximab
(D)mycofenolate mofetil

本題的正確答案應為 (A) Cyclosporine，理由如下：

Cyclosporine在此病例中的主要問題：

在已有顯著腎功能不全（creatinine 2.0 mg/dL）的狼瘡腎炎患者中，cyclosporine是最不適用的藥物，因為：

1. 直接腎毒性風險： Cyclosporine屬於鈣調磷酸酶抑制劑（CNI），其主要副作用是引起腎臟入球小動脈收縮，導致腎血流減少和腎絲球過濾率下降。 研究顯示，腎功能不全患者對CNI腎毒性的易感性增加。 [1-3]

2. 臨床試驗排除標準： KDIGO 2024指南明確指出，顯著腎功能不全常是CNI臨床試驗的排除標準。 例如，voclosporin（新一代CNI）試驗排除了基線eGFR ≤45 ml/min的患者，而tacrolimus試驗排除了基線肌酸酐>3 mg/dL的患者。 [4]

3. 指南建議： KDIGO 2024指南強調：「在嚴重慢性腎病患者使用CNI需要謹慎的個體化風險效益評估，應在謹慎監測下使用，並降低藥物暴露量」。 這表明在腎功能不全患者中使用CNI存在顯著風險。 [4]

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Figure 3. Estimated Risk of Cyclosporine-induced Nephropathy in Relation to the Maximal Increase in the Serum Creatinine Concentration, According to the Dose of Cyclosporine in a 31-Year-Old Patient (the Mean Age of the Adult Population) (Upper Panel), and in Relation to Age in Adults with a Maximal Increase in Serum Creatinine of 30 Percent (Lower Panel).

Risk Factors for Cyclosporine-Induced Nephropathy in Patients with Autoimmune Diseases. N Engl J Med. 1992年6月18日.

Used under license from The New England Journal of Medicine.

上圖顯示cyclosporine引起腎病變的風險隨著血清肌酸酐升高而顯著增加，特別是在較高劑量時。 [5]

其他選項為何較適用：

• (D) Mycophenolate mofetil： 是狼瘡腎炎的標準一線治療，無直接腎毒性，即使在腎功能不全患者中仍是保護腎臟的關鍵藥物。 [4][6]

• (C) Rituximab： 主要由網狀內皮系統清除，無腎毒性，可安全用於腎功能低下患者，特別是難治性病例。 [1][4]

• (B) Leflunomide： 雖非標準治療且僅作為替代選擇，但主要由肝臟代謝，腎功能不全不影響其藥物動力學，也無直接腎毒性。 [4]

總結： 在此病例（creatinine 2.0 mg/dL代表顯著腎功能不全）中，cyclosporine因其直接腎毒性和在腎功能不全患者中使用的相對禁忌，是最不適用的藥物。Mycophenolate mofetil才是此類患者的標準治療選擇。