56.下列何者不是犬隻胃擴張及扭轉的手術目的？
(A)永久固定幽門竇（pyloric antrum）與右側腹壁
(B)移除死亡及壞死組織
(C)固定食道位置
(D)將胃復位至正常位置

• 臨床上發生率雖然沒有其他疾病高，但死亡率極高，是外科急診
• 在大型犬、深胸狗常見，大部分是在進食後急性發生

Etiology 至今不明

• Intrinsic risk factors：
  • 品種（大丹狗好發）、深胸犬、父母有 GDV 病史、個性易激動
  • 害怕、脾胃韌帶(hepatogastric ligament)較長
• Extrinsic risk factors：
  • 少餐多量、飯後運動
• 可能是先V再D，也可能是先D再V
  • V→D：先扭轉，食物送不下去而在胃中發酵，導致胃擴張
  • D→V：因為食物或吞入大量空氣，而胃因為空氣無法及時往下送所以脹大，在某個天時地利人和就扭轉了
• >90%順時鐘旋轉，且幾乎都是 pylorus 從右側沿 ventral 旋轉到左側腹壁，最常見扭轉270°，但扭轉 360°也有可能

因為下述併發症，所以 GDV 死亡率極高！

• Cardiovascular system
  • 很高的腹腔壓力壓迫 portal vein，使腸道血無法回送，導致消化道水腫、鬱血、缺氧；缺氧狀況下胰臟產生 myocardial depressant factor，再加上身體缺氧、酸血症、自由基導致心肌缺氧，最後會導致心臟收縮力下降
  • 很高的腹腔壓力壓迫 vena cava，使靜脈回流血量下降、心輸出量下降、動脈壓下降，可能會 hypovolemic shock
  • 內膜下心肌缺血壞死、心搏過速、酸鹼不平衡等，最終導致心律不整(ventricular tachycardia, atrial fibrillation, supraventricular tachycardia)
• Respiratory system
  • 擴張的胃使橫隔運動受到限制，tidal volume 下降，導致PaCO2 上升、動脈血氧飽和度下降、氧輸送下降
• Gastrointestinal system
  • 胃內壓力上升，使胃壁微血管 collapse，造成胃黏膜缺血壞死；short gastric arteries 通常會在扭轉過程中撕脫，使胃大彎處的perfusion 下降，且隨著胃內壓力上升，serosa和muscle 層的 perfusion 也會被損害，最終導致胃全厚度的缺血壞死

• Bacterial translocation
  • 當胃粘膜受損，會使腸道細菌隨循環進入身體各處，導致內毒血症(endotoxemia)。內毒血症會使細胞膜損傷、刺激補體和凝血反應、血管通透性上升，誘發肝腎損傷、發燒，最終 septic shock
• Urinary system
• 周邊灌流量下降，使 GFR 下降，導致 prerenal oliguria(腎前性寡尿)、anuria(無尿)，最終因lactic acid 堆積而 AKI、acidosis
• Reperfusion injury：即使個體耐過以上所有事情，當血循恢復正常時，體內累積的毒素、自由基可能會擴散全身，造成二次性的肝腎受損，也可能會產生死亡

Clinical signs（通常在進食後1-2 hr 發生，急性）

• Abdominal distension
• Unproductive vomiting or retching(乾嘔)
• Restlessness
• Hypersalivation（唾液分泌過多）
• Different stage sign of shock

Diagnosis

• X-ray 是診斷 GDV 的重要工具
• 側躺看到double bubble / reverse C / popeye sign（三個名字都是指下圖的影像），中間有 septum （代表有扭轉）
• 如果同時有穿孔，就可能看到氣腹 pneumoperitoneum

• 如果在 lateral view 已經看到上述影像，就不要再拍 VD 了！
• 因為每一次翻身或仰躺都可能會影響血管，而導致休克

Treatment (EMERGENCY!)

• Fluid therapy：雙側頭靜脈 or Jugular vein
  • GDV 會導致血循不足，甚至 cardiac dysfunction，所以需要給予大量輸液 (crystalloid fluid 或crystalloid fluid+colloid)
  • 上針位置：建議在兩隻前手、頸靜脈、放中央靜脈導管；不建議上在後腳，會因vena cava 被壓迫而無法好好送到心臟
• Vasopressor
• Acid-base, electrolyte correction：急性大量嘔吐常見低血鉀
• Oxygenation
• Board-spectrum antibiotic：避免二次性感染

• Percutaneous decompression 經皮穿刺
  • 找出腹部最凸出、最薄最緊處，叩診聽見類似鼓聲(sharp pinging sound)的地方，用14-18 G的針直接刺入
  • 小心不要刺到spleen 導致失血：叩診時聽到較低沉的鼓聲可能代表下方有臟器、利用超音波導引確認下方有無臟器

• Orogastric intubation 口胃管
  • 需輕度鎮靜或麻醉
  • 先量深度：tip of the nose ~ the level of the last rib
  • 使病患咬著捲筒（避免他咬斷口胃管），從捲筒中間伸入管子，抽吸出胃中異常的氣體或液體
  • 可以避免穿刺或出血的傷害，但是有放不進去的可能性（胃壓力大，口胃管不容易穿過賁門進入胃）

• 放氣後胃復位、評估胃及所有周邊臟器狀況、有無持續出血情形等

• Spleen（先評估！）
  • 因為有gastrosplenic ligament和胃連接，所以 GDV 時脾臟也很容易一起扭轉，而block掉血管導致 ischemia
  • 因為脾臟在生物體中功能只是儲血，假如缺乏還是可以活下去，所以會先判斷活性（Palpate: Splenic hilus perfusion），假如脾臟無血循、血管呈現紐結、本體冷冷呈現紫黑色、缺乏脈動，就會先脾臟摘除再解開紐結，避免reperfusion injury