三、問答題：
1. 依照保險法及新舊人壽保險單示範條款之規定，有關人壽保險中身 故受益人之確定方式有哪幾種？請詳加說明之。

2. 針對現行「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」中，有關拒賠 或解約作業之執行方式（包含通知方式、書面應記載內容及其原因 不宜具體指陳者等）及其他配套措施之規範為何，請詳加說明。 註：拒賠或解約案件之型態  (一)定義：  1.形式審查拒賠件：理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明 文件或契約狀態等形式因素，即可明確判斷不符保險契約約 定之理賠要件者。  2.實質實查拒賠件：理賠案件頇透過事故原因調查後，保險公司才得據以判斷不符保險契約約定之理賠要件者。  （二）形式審查拒賠件  1.申請檢附文件不全(如未提供診斷證明書)，且經保險公司要 求於一定期間內補正而未補正。  2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍(如疾病事故申請傷 害保險金理賠、非重大疾病申請重大疾病保險金)。  3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。  （三）與醫療因素有關之實質審查拒賠件  1.投保前之既往症  2.非屬契約條款約定之手術項目  3.屬處置而非手術  4.門診手術  5.非屬條款約定之特定手術項目  6.非因意外傷害導致之殘廢或身故（如病發猝死後倒地）  7.罹患疾病未據實告知  （四）與醫療因素無關之實質審查拒賠件  1.除外責任（如酒後駕騎車）  2.不保事項（如從事汽車等之競賽或表演）  3.須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）

2.依據 100 年 6 月 29 日總統令公布制定之「金融消費者保護法」，其 立法目的乃為保護金融消費者權益，公平、合理、有效處理金融消 費爭議事件，以增進金融消費者對市場之信心，並促進金融市場之 健全發展，而其適用之金融服務業，則包括銀行業、證券業、期貨 業、保險業、電子票證業及其他經主管機關公告之金融服務業。於 本法中，關於金融消費爭議處理部分，明定應設立專責之爭議處理 機構，而其中就金融消費者應如何提出申訴、金融服務業應如何處 理申訴案件之流程，以及金融消費者向爭議處理機構申請評議之程 序及評議之效力等，定有何種規範，詴詳加說明之。

三、問答題： 1. 某甲向 A 保險公司投保意外險 1,000 萬，於 99 年 10 月間因車禍致 「腹部鈍傷、脾臟破裂暨脾臟全切除、顏面撕裂傷、左顏面骨骨折 合併手術、肩部挫傷、頭部外傷」，出院後某甲向 A 公司申請第 6-2-1 級殘廢保險金之給付，惟 A 公司以被保險人之殘廢未符條款約定， 故不負給付責任而拒賠。某甲及 A 公司之主張何者有據，亦即 A 公司應否負給付殘廢保險金之責？詴就現行保險法之規定及示範條款之約定，加以析論之。

2. 下列理賠案例事實說明如下： I.保戶於 99/1/29 投保重大疾病/特定傷病險 100 萬，投保時針對書 面告知事項「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建 議接受其他檢查或治療？(請提供檢查報告)」勾選「否」。 II.契約生效後，於 100/11/3 入住榮總醫院並診斷左側乳房惡性腫 瘤，於 100/11/7 出院。並在 100/11/17 提出重大疾病/特定傷病_ 癌症的理賠申請 III.理賠部受理後並進行病歷調閱，發現保戶於投保前曾接受乳房超 音波的健康檢查，結果如下：96/12/10 及 97/08/04【 左側乳房疑 纖維腺瘤併鈣化(11 點鐘方向)】 IV.保戶在 100/10/13 之乳房超音波的健康檢查結果：【1.左側乳房疑 纖維腺瘤併鈣化(11 點鐘方向) 】 及【2.不規則陰影 (6 點鐘方 向) 】 V.經會核保部門，若本案保戶投保時告知健康檢查結果，則需將雙側 乳癌及其轉移之癌症批註除外。因違反告知事實明確，並已影響核 保風險評估，理賠部主張依保險法 64 條解除該保單之契約效力。 VI.另，本案徵詢顧問醫師的醫學意見參考如下： A.顧問醫師 A：依臨床醫學觀點，保戶左側乳癌應與 100/10/13 乳 房超音波檢查結果有關。但若從保險醫學觀點，投保前乳房健檢 有異常(左側乳房疑纖維腺瘤併鈣化)，確實需要將該風險批註， 因就再保的風險統計是有相關。 B.顧問醫師 B： a.「左側乳房惡性腫瘤」是否與「左側乳房疑纖維腺瘤併鈣化」 (11 點鐘方向)存在因果關係? 答：無 (B) 亦或與不規則陰影 (6 點鐘方向)具有因果關係 ? 答：10/13 超音波發現 6 點鐘方向有不規則陰影，是與癌症有關。 問題： 本案理賠部主張依約解除該保單之契約效力，且本次理賠申請的疾 病與保戶未據實告知之事項具有因果關係而主張不予給付，是否於 法有據? 依目前司法實務上，法院可能的見解會是如何?

1. 若保戶甲於 99 年 12 月 9 日向乙人壽保險公司投保終身壽險暨意外 傷害保險及意外傷害醫療保險附約，乙人壽保險公司於核保程序完 成後，因甲於短期內密集投保多家保險公司，乃於 99 年 12 月 14 日通知業務人員關於本案之拒保決定，並於 99 年 12 月 17 日發函通 知甲無法承保及退還已繳交之保險費，其後再於 99 年 12 月 27 日由 其業務人員簽署轉交 99 年 12 月 16 日到期之支票，退還甲原繳交保 險費，且於 99 年 12 月 28 日確認完成退費程序，而該支票亦已於 99 年 12 月 31 日業已兌現。而甲則主張其於 99 年 12 月 9 日簽署要 保書並繳交保險費後，該保險契約應於次日零時即生保險效力，乙 人壽保險公司不得主張未承保該系爭保險契約；且其於 99 年 12 月 17 日即曾因意外事故住院治療共 10 日，而要求乙公司應依約給付 意外傷害醫療保險金。關於甲之主張是否有理，以及乙公司是否應 負給付保險金之責，試就現行保險法之規定及示範條款之約定，加 以析論之。

2.依照金融消費者保護法第 24 條第 1 項及第 2 項之規定：「金融消費者申 請評議，應填具申請書，載明當事人名稱及基本資料、請求標的、事實、 理由、相關文件或資料及申訴未獲妥適處理之情形。」、「金融消費者 申請評議有下列各款情形之一者，爭議處理機構應決定不受理，並以書 面通知金融消費者及金融服務業。但其情形可以補正者，爭議處理機構 應通知金融消費者於合理期限內補正」。則依金融消費者保護法及金融 消費爭議處理機構評議委員資格條件聘任解任及評議程序辦法之規定， 金融消費爭議處理機構受理金融消費者申請評議後，於何種情形下應不 予受理？

(三)本件乙公司得否主張違反告知為由予以解除契約並主張不負給付保 險金之責？ 關於甲之請求是否有理，以及乙公司是否應負給付保險金之責，試就現 行保險法之規定及契約條款或示範條款之約定，加以析論之。

(二)本件是否符合保險法第 127 條規定「已在疾病中」之要件，而乙公 司得免負給付保險金之責？

(一)系爭住院醫療保險契約第二條第一項約定，該契約所稱之疾病，係 指被保險人自該契約持續有效三十日以後所發生之疾病。本件被保 險人甲所罹患之「左大腿壓瘡」是否屬於契約持續有效三十日後所 發生之疾病？

114年 - 114 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#131433

114年 - 114 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#126244

113年 - 113 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#123545

113年 - 113 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#119258

112年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#116612

112年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#113585

111年 - 111 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#110905

111年 - 111 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#107040

110年 - 110 春 中華民國人壽保險：理賠理論與實務#97605

109年 - 109秋 中華民國人壽保險：理賠理論與實務#91019