申論題

蔡先生的營養支持評估
蔡先生在經歷小腸大部分切除的嚴重腹部創傷後，急需營養支持。原因如下：
* 小腸切除導致吸收不良：小腸是主要的營養吸收器官，大部分小腸被切除將嚴重影響蔡先生對巨量營養素（碳水化合物、蛋白質、脂肪）、維生素和礦物質的吸收，導致營養不良。
* 高分解代謝狀態：嚴重的創傷和手術會使身體進入高分解代謝狀態，蛋白質分解增加，能量消耗上升，若無足夠營養支持，會導致肌肉流失和器官功能下降。
* 術後應激反應：術後體溫升高（38.5℃）、血壓偏低（109/54mmHg）、腹部腫脹堅硬且無腸音，都顯示身體正處於嚴重的應激和炎症反應中，這會進一步增加能量和蛋白質的需求。
* 腸道功能恢復：腹部腫脹堅硬和無腸音表示腸道功能尚未恢復，無法進行經口進食。
營養支持方式建議
考量蔡先生術後腸道功能尚未恢復，且小腸大量切除導致吸收能力嚴重受損，應優先選擇全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）。
* TPN的優勢：TPN可以完全繞過消化道，直接將營養物質輸送到血液中，確保身體在腸道功能不佳或吸收不良的情況下仍能獲得足夠的能量和營養。
* 短期與長期考量：在急性期，TPN是維持生命的關鍵。待腸道功能部分恢復後，可考慮逐步過渡至部分腸道營養（如管灌飲食），並最終目標為經口進食。然而，由於小腸大量切除，蔡先生可能需要長期甚至終身的營養支持，屆時可能需要評估居家TPN或特殊的口服營養補充品。
營養素需求建議
以下是根據蔡先生目前狀況，建議的總熱量、蛋白質及液體需求：
總熱量需求
由於蔡先生為創傷術後，身體處於高分解代謝狀態，能量需求會顯著增加。
* 建議範圍：每公斤體重 25-35 大卡/天。
* 計算：以 30 大卡/公斤/天 計算，蔡先生體重 75 公斤，則每日總熱量需求約為 75 公斤 *30 大卡/公斤/天} = 2250 {大卡/天}。
* 考量：應根據蔡先生的實際代謝狀態、傷口癒合情況和活動量進行動態調整。若有感染或持續發燒，熱量需求可能更高。
蛋白質需求
嚴重的創傷和手術會導致大量的蛋白質分解，因此蛋白質需求顯著增加，以支持組織修復和免疫功能。
* 建議範圍：每公斤體重 1.5-2.0 公克/天。
* 計算：以 1.8 公克/公斤/天 計算，蔡先生體重 75 公斤，則每日蛋白質需求約為 75 公斤*1.8 公克/公斤/天= 135{ 公克/天}。
* 考量：蛋白質種類應包含足夠的必需胺基酸。
液體需求
液體需求需考量基礎代謝、體溫、引流液量及其他體液流失。
* 建議範圍：每公斤體重 30-40 毫升/天。
* 計算：以 35 毫升/公斤/天 計算，蔡先生體重 75 公斤，則每日液體需求約為 75 公斤 * 35  毫升/公斤/天= 2625 毫升/天
* 考量：需密切監測蔡先生的尿量、血壓、中心靜脈壓（若有監測）、電解質及引流液量，並根據其水合狀態和電解質平衡進行調整。若有發燒或大量引流，液體需求會更高。
總結
蔡先生的狀況複雜且嚴重，營養支持是其治療和康復的基石。在急性期應立即啟動TPN，並密切監測其生理反應和營養狀態，動態調整營養支持方案。隨著病情進展，應逐步評估腸道功能恢復情況，為未來的營養支持策略（如口服營養或居家TPN）做準備。