12 臺鐵 6432 次普悠瑪自強號於 107 年 10 月 21 日發生重大事故，根據行政院調查小組的報告，事故原因不 包括何者？
(A)組織
(B)設備
(C)程序
(D)天候

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統計： A(392), B(54), C(83), D(5331), E(0) #2018024

詳解 (共 6 筆)

#3419385
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」，...
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#3467815


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#3419237
鐵路不容易受到氣候的影響。且根據事故調查...
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#3420854

天候是環境的一環,如果用選項不是環境來解答似乎有問題

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#5082265
組織、設備、程序、人員、環境
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#4547085

瑞士乳酪理論 (Swiss Cheese Model)

Posted by hanhsiu 於 1 八月, 2015

因為台灣這幾年意外頻傳, 卻又少見有人在意外發生後提到這個能簡單控制風險的重要理論, 所以決定寫一篇中文敘述一下.

瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生.

換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會發生.

https://olofsdesign.wordpress.com/2015/08/01/%E7%91%9E%E5%A3%AB%E4%B9%B3%E9%85%AA%E7%90%86%E8%AB%96-swiss-cheese-model/ 

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私人筆記 (共 1 筆)

私人筆記#4875065
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