16.下列何者在收縮功能不全心衰竭病人的治療效果仍有爭議性？
(A)ACEI
(B)β-blocker
(C)digoxin
(D)mineralocorticoid receptor antagonist

「針對 digoxin的隨機試驗，在竇性心率的心衰竭病患中，無論是SHF或是DHF，digoxin都可以改善住院率，但都不會改善整體的死亡率。」

 四種能降低心衰竭的死亡率之藥物
1. ACEI、ARB (-pril、-sartan) 2. 三種β-blocker：Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol 3. 醛固酮拮抗劑：Spironolactone、Eplerenone 4. ARNI：Entresto® (Sacubitril/Valsartan)

根據2016 ESC HF guideline，針對NYHA class II-IV的HFrEF病患，首選藥物是ACEI/ARB + Beta blocker ± MRA (spironolactone)

 如果三個藥物皆titriate到最大耐受劑量之後

－(Class A) LVEF還是<35: 將ACEI/ARB換成ARNI
 　　　　　　　(Valsartan/Sacubitril，一種neprilysin inhibitor，可以減少讓血管舒張的natriuretic peptides的代謝)

－(Class IIa) 心律大於70 bpm，可以考慮再加上ivabradine (SA node上的If-channel inhibitor，健保給付在>75)

主因是ivabradine的study雖然可以降低HF的再住院率，但是只有25%的研究族群有達到optimal dose of beta blocker，2017 ACC/AHA認為Beta blocker的benefit研究較充足，應先將劑量調高。

－Hydralazine跟isosorbide dinitrate可以考慮用在黑人族群 (IIa)，或是不能使用ACEI/ARB者 (IIb)

－(Class IIb) Digoxin則是考慮用在titriate到最大劑量後仍有症狀者

於心衰竭可以改善預後, 有long-term benifit
1. ACEI (全部)
2. ARB (Candesartan, Losartan, Valsartan)
3. BB (Nebivolol, Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol)
4. Spironolactone
5. ARNI (Valsartan+Sacubitril=Entresto建安心)
6. Vasodilator (only for 某些病人)