20.有關warfarin引發皮膚壞死（skin necrosis）的敘述，下列何者錯誤？
(A)會呈現斑性丘疹及瘀血（maculopapular rash and ecchymosis）
(B)一般於開始服用的一週內發生
(C)血清中protein C及protein S過多者，有較高風險
(D)應立即停藥，並使用phytonadione治療

Warfarin 引起的皮膚壞死（warfarin-induced skin necrosis）

Warfarin 引起的皮膚壞死是一種罕見但嚴重的併發症，通常發生於用藥後的 3-5 天，發生率約為 1/10,000。紅色的斑塊會發展成出血性水泡，形成潰瘍，甚至壞死。在剛開始使用 warfarin 時，protein C 下降的比凝血因子來得快，而 protein C 具抑制凝血的功能，因此 protein C 的下降會造成體內變成高凝集的狀態（hypercoagulable state）。而 warfarinn引起的皮膚壞死，一般發生在高凝集狀態最高點的時候。處理原則是先停用 warfarin，n並給予 vitamin k 或新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma）；heparin 則持續使用。

REF:台安醫院藥訊https://www.tahsda.org.tw/pharmacy/pharmacypaper/10107.pdf

warfarin可以抑制掉的 (Vit-K dependent): 2 7 9 10 C S

半衰期最短的是7 所以最先消失 第二個消失的是C

因為CS本身抗凝血 (thrombin啟動protein C，在protein S的協同作用下去抑制factor 5 8，所以是抗凝血的機制) 造成剛開始會有hyper-coagulable state的狀態

等到其他factor也消失掉之後，才會達到真正的anticoagulation effect，大約是在warfarin吃下去後的5、6天

這也是為什麼剛開始吃warfarin的時候會需要heparin bridging的原因

NOAC換成warfarin也不能馬上把NOAC停掉，也是這個道理

小總結一下：

引起皮膚壞死(血栓↑→皮膚壞死↑)是指抗凝血效果不好

罕見，一般發生在用藥後3-5天

warfarin可以抑制掉的 (Vit-K dependent): 2 7 9 10 C S

抑制掉2 7 9 10(凝血因子) 成功抗凝血

抑制掉 C S (抗凝血因子)=皮膚壞死，不過是在失控CS被抑制掉很多的狀況下

一般狀況下warfarin抑制掉這些因子有順序性，因子被全部抑制後達成抗凝血的目的，warfarin onset慢也由此可見 

處理原則是先停用 warfarin，並給予 vitamin k 或新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma）；heparin 則持續使用   

27 下列有關 warfarin 的敘述何者為非？
(A) 減少 vitamin K dependent 的凝血因子，而達到抗凝血效果
(B) 減少 protein C 及 protein S
(C) 會與許多藥物產生藥物交互作用
(D) 使用時常以 bleeding time 來監測其治療效果

Warfarin 和其他 coumarin 抗凝血劑係經由抑制維生素 K 依賴型凝血因子的合成而有抗凝血作用，該等凝血因子包括因子 II，VII，IX 和 X 以及抗凝血蛋白質 C 和 S，此等凝血因子的半衰期如下：因子 II—60 小時，VII—4～6 小時，IX—24 小時，X—48～72 小時， 蛋白質 C—8 小時，蛋白質 S—30 小時。在體內抑制該等因子的順序依次為 VII，蛋白質 C（Protein C），因子 IX，蛋白質 S（Protein S），因子 X 和 II。

references: 脈化寧錠 仿單