37.正常陰道生產後，第三產程主動處理方法（active management of the third stage of labor）被證實可減少產後出 血。下列何項行為不包括在內？
(A)由腹部按摩子宮
(B)適度牽引臍帶（controlled cord traction）
(C)將手或器械伸入子宮取出／夾出胎盤
(D)給予促進子宮收縮的藥物（如oxytocin）

一、定義與操作方式

1️⃣ Controlled Cord Traction（CCT）

• 發生時機：第三產程（胎盤娩出期）

• 操作方式：

  • 一手對臍帶穩定、持續、輕柔牽引

  • 另一手在恥骨上方給予子宮反向支撐（counterpressure）

  • 必須在：

    • 出現胎盤剝離徵象

    • 且已給予子宮收縮劑（最常用 oxytocin 10 IU IM/IV）

• 屬於「第三產程主動處理」的一部分

2️⃣ Manual Removal of Placenta

• 方式：戴無菌手套直接將手伸入子宮腔取出胎盤

• 適應症：

  • 30分鐘內胎盤未自然娩出

  • retained placenta

  • 異常出血

  • 懷疑胎盤沾黏（placental adherence）

• 為侵入性操作，併發症風險較高

二、CCT在第三產程主動處理（Active Management）中的角色

Active management 包含：

1. 常規給予子宮收縮劑（最重要）

2. Controlled cord traction

3. 延遲臍帶夾剪

主要目的：

➡️ 預防產後出血（PPH）

WHO與多數指引建議：

• 在技術熟練情況下可實施CCT

• 但「真正核心預防出血的是 uterotonic」

三、CCT的實證效果

✅ 明確好處

❗ 對「嚴重PPH（≥1000mL）」的影響

• RR ≈ 0.91（95% CI 0.77–1.08）

• ❌ 無統計顯著差異

• ➜ 對 severe PPH 的保護效果有限

? 重點：
CCT 不是預防重度出血的關鍵措施
真正有效的是「子宮收縮劑」

四、Manual Removal的風險

主要併發症：

? 因此若能透過CCT減少 manual removal，本身就是重要臨床價值。

五、安全性

• 熟練操作下：

  • 不增加子宮翻轉

  • 不增加嚴重母體併發症

• 大型RCT證實安全性良好

六、臨床指引建議

• World Health Organization

• American College of Obstetricians and Gynecologists

• American Academy of Family Physicians

皆建議：

• CCT 作為 active management 的一部分

• Manual removal 僅限於：

  • retained placenta

  • 出血異常

但前提是：
➡️ 施行者需經過訓練