38.如圖為注射^99mTc-MAG3後5分鐘的前位相腹部及骨盆腔動態影像（每張影像1分鐘），箭頭處所指為何？
(A)移植腎
(B)大腸腸氣
(C)胃部
(D)肝臟

93.1.51核子醫學檢覆考

51 懷疑移植腎臟發生局部梗塞(infarction)，應以下列何種放射製劑進行造影？ (A)Tc-99m DTPA(B)Tc-99mnDMSA (C)Tc-99m MAG3 (D)I-131 hippuran

首先先來解釋一下題目說的局部梗塞(infarction)是什麼，就腎臟來講，梗塞一般來說是指血管方面的問題，如果說是阻塞obstruction的話則多半是指輸尿管的問題，所以題目要問的是如果移植的腎臟發生了血管部分阻塞的問題，應該用下面哪一種放射製劑來做檢查。首先要先說明的是核醫在做移植腎臟的檢查方法有很多種，但是主要都是在觀察腎臟的血流灌注以及排泄的情形，在以往都是先利用Tc-99m DTPA來觀察血流灌注的的部分，再用I-131 OIH來觀察排泄的狀況，現在由於Tc-99m MAG3的問世，由於它在血流灌注和排出的階段都表現的相當良好，因此現在幾乎都已經採用Tc-99m MAG3來評估移植腎的狀況了。現在既然是血管發生了局部梗塞，如果問題是發生在腎動脈，那麼一定有一部份的腎臟沒有辦法接受到血液的供給，同樣的如果是發生在腎靜脈，也會因為後端血液的流出受阻而導致該部位入腎的血流減少，在影像的表現上都是會呈現冷區的狀況，只是說在表現的時間點上會有所不同，譬如說以MAG3的影像來講，如果是腎動脈阻塞，那麼在前5分鐘的影像裡，梗塞血管所負責供給的區域會因為血液供應量的減少而呈現冷區，如果是腎靜脈阻塞，那麼在後半段的時間裡(12~15 min)就會看到梗塞的部位因為血流量較少，進來的藥也少因而提早就排泄光了，所以會有冷區的出現。所以說，要觀察出移植腎臟是否發生局部梗塞其實這4種藥都可以，只是說(A)、(C)和(D)是在動態攝影中某個時段的影像裡可以判斷出是否有發生這種情形，而(B)DMSA則是可以在注射後2～3小時慢慢的觀察(因為DMSA已經結合在腎小管上)，至於到底哪一種藥比較好，其實見仁見智，我是覺得(B)和(C)都可以，只是實際上這完全由臨床的醫師來做決定，如果他們覺得做一項檢查可以同時得到病患目前腎功能好壞以及是否有梗塞的資料比較好的話，那他自然會選用MAG3，但是如果現在已經高度懷疑是腎血管阻塞，要做證實時，那麼自然會選擇DMSA來做檢查。

Tc-99m MAG3 這是一個Tc-99m為+5價的藥物，在經由靜脈注射後，大約有90％的Tc-99m MAG3會和血漿中的蛋白質結合，也因為蛋白質的結合率如此之高，便限制了其經由腎絲球過濾的比例，不過和蛋白質結合的現象是可逆的，因為我們可以見到Tc-99m MAG3是可以經由腎小管的分泌作用而迅速的被排泄掉，在比較Tc-99m MAG3和I-131 OIH的血漿排除曲線中，Tc-99m MAG3在血漿的濃度較高，約為I-131nOIH的1.5倍，但是兩者在血漿中消失的速率差不多。Tc-99m MAG3在人體中的平均血漿清除率約為I-131 OIH的55～65％，不過排泄至在尿液的比例則差不多，在注射後30分鐘約有70％的藥劑會排泄至尿液中，在180分鐘則超過90％，儘管Tc-99m MAG3因為腎臟細胞攝取的效率較差，造成血漿中的濃度較高而導致血漿清除率會比I-131 OIH低，不過因為I-131 OIH和紅血球的結合率較高，造成其分佈在體內的總體積增加，在綜合這兩因素所造成的影響，最終兩藥物在尿中的總排泄量倒是不分上下。Tc-99m MAG3和I-131nOIH的腎圖曲線很類似，曲線達到最高處的時間皆為3～5分鐘，Tc-99m MAG3並不會結合在腎臟上，也沒有明顯的紅血球結合情況，也因為Tc-99m MAG3的排泄機制是經由腎小管分泌，所以用於觀察腎臟集尿系統、評估泌尿系統阻塞以及評估腎小管功能時就是一個極佳的藥劑，另外在評估腎功能時，由於Tc-99m MAG3的排泄率(約50％)遠比Tc-99mnDTPA(約20％)來的高，因此在一些腎功能不佳的病患，使用Tc-99m MAG3能獲取更優質的影像。