55.顏先生 65 歲，發燒、呼吸急促至急診就診，醫師診斷為肺炎，開立醫囑給予抗生素治療，護理人員欲抽藥，進行三讀五對時，發現藥師發藥錯誤，立即反應馬上更換正確藥物，完成治療。此異常事件依病人安全之定義稱之為？ (A) 醫療不良事件(medical adverse event) (B) 藥物不良反應(adverse drug reaction【ADR】) (C) 警訊事件(sentinel event) (D) 跡近錯失(near miss)