題組內容
四、在美國 Salem 1 號機，漲潮常使附近沼澤中枯死的蘆葦與草大量堆積在循環水取水口的
濾網上。為了因應濾網上嚴重的草屑負擔，運轉員會快速降載。運轉員常因在這種不良
狀況採取行動維持電廠運轉而受到誇獎。1994 年 4 月 7 日沼澤漂來的草阻塞了循環水取
水口的濾網使循環水泵跳脫，運轉員緊急降載以為因應。運轉團隊在尋求「反應器功率
降低」與「汽機負載降低」間之平衡時遭遇困難，致使反應器冷卻水溫度快速下降難以
控制。反應器冷卻水壓力與調壓槽水位也快速下降。調壓槽加熱器因調壓槽低水位而自
動失能，進而造成引水系統隔離。此外，冷凝器背壓也超過汽機繼續運轉的限值。運轉
員不管這些電廠的狀況，努力恢復反應器冷卻水溫度與循環水流量，而反應器也持續運
轉。
在控制室執行的多項活動使運轉員分心而未監視關鍵電廠參數。其中一例是負責反應器
控制的運轉員被派到控制盤的另一部分去改變電氣的連結。這項作法使重要的反應器指
示與控制之監視不足。反應器冷卻水溫度持續下降直到低於臨界所允許的最低溫度。在
恢復反應器冷卻水溫度的工作中，運轉員開始抽出控制棒。此項動作持續約 55 秒，直
到反應器因 25%低功率高中子通量設定而急停，此項急停又引發安全注水與部分主蒸氣
管隔離。運轉團隊未充分監視爐心參數，也未預期反應器會急停。
主蒸氣隔離閥關閉後，反應器冷卻水系統溫度開始上升。而主蒸氣大氣排放閥操作失效
使情況更為複雜，此排放閥的設計功能是限制反應器冷卻水溫度上升。此一溫度上升加
上安全注水，使得系統壓力升高，也使調壓槽水位升高至系統充滿水（water-solid）的
狀態。這種狀態使得調壓槽動力釋壓閥（PORV）反覆而快速地開開關關。
反應器冷卻水系統溫度之上升使二次側蒸氣壓力升高，數個主蒸氣安全閥因而啟動。安
全閥啟動之冷卻效果使充滿水的反應器冷卻水系統快速降壓，造成二次側安全注水之自
動啟動。然後反應器冷卻水系統壓力再度增高，使得調壓槽動力釋壓閥再度反覆開開關
關。
根據上述事件的描述，
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