申論題

三、2011 年 8 月新竹一名 HIV（愛滋病毒）感染者亡故後，家屬將死者器官捐贈，某醫 學中心移植團隊在傳遞訊息時卻出現失誤，弄錯了愛滋病毒血液檢查報告，因而將 愛滋病患的器官誤植給五名病患，導致病患都有感染愛滋病毒之虞，此為重大病人 安全之事件。 「病人安全」是「醫療品質」的最基本要求，醫療改革基金會也提出「各項醫療常 規與病安 SOP 制度」、「提供人員足夠的防護設備措施」以及「制定醫療錯誤事件 標準處理機制」等三方面改善措施。請問：（30 分）

⑵何謂醫療錯誤（Medical Error）？