阿摩線上測驗
11.25歲男性，60 kg，癌症化學治療後因下列主訴就診：發燒、肌肉痛、嘔吐、咳嗽、呼吸急促、頭疼。目前用 藥包括sulfamethoxazole/trimethoprim tablet。體溫38.6℃、呼吸22次/分、心跳104次/分、血壓98/64 mmHg、 PO2 93% on room air。經中央靜脈人工血管抽血檢驗值如下：WBC 1110 cells/μL、Hb 7.1 g/dL、platelet 170 × 103/μL、segs 20%、bands 15%。病人febrile neutropenia的危險程度為：
(A)低風險，病人的WBC 1110 cells/μL
(B)低風險，病人的絕對嗜中性白血球數（ANC）＞500 cells/μL
(C)高風險，病人的WBC 1110 cells/μL
(D)高風險，病人的絕對嗜中性白血球數（ANC）＜500 cells/μL
統計： A(79), B(171), C(355), D(2428), E(0) #2972365
詳解 (共 10 筆)
嗜中性白血球低下併有發燒(Febrile Neutropenia)的定義為，單次體溫大於101 F(約38.33°C)或體溫持續一小時大於100.4 F(38°C)，絕對嗜中性白血球數（ANC）小於1500 cells/microliter。
而若是嚴重的Febrile Neutropenia，則是ANC小於500 cells/microliter。
治療方面，如果是低風險的病人，口服經驗療法是fluoroquinolone 加上amoxicillin/clavulanate，而病人若是對penicillin過敏，可以改用Clindamycin。
而如果是高風險的病人，會建議使用單一治療的抗綠膿桿菌的beta-lactam抗生素，像是cefepime、carbapenems、piperacillin+tazobactam。
Vancomycin一般不建議用於起始治療，但若是有導管相關感染、皮膚或軟組織感染、肺炎或血流動力學不穩定，則可考慮使用。
相關考古
4.嗜中性白血球低下併有發燒（febrile neutropenia）的病人，有關經驗性治療選擇口服抗生素之敘述，下列何者錯誤？
(A)建議使用clarithromycin作為起始治療
(B)低風險的病人才可以使用口服抗生素治療
(C)最常使用ciprofloxacin加上amoxicillin-clavulanate potassium
(D)對β-lactam過敏的病人可以選擇ciprofloxacin加上clindamycin
答案A
應該是用fluoroquinolone 加上amoxicillin/clavulanate。
參考資料 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541102/ 
- 定義：單次體溫大於101°F(約38.33°C)或體溫持續一小時大於100.4°F(38°C)，絕對嗜中性白血球數（ANC）小於1500 cells/μL。
- ANC=WBC*(Seg%+Band%)，正常值:1500-2000 cells/μL。
- 嚴重的Febrile Neutropenia，則是ANC小於500 cells/μL，可分為低風險及高風險。
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低風險
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高風險
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定義
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ANC<500 cells/μL for ≤7 days
【Solid tumor 也被當作是低風險】
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ANC<500 cells/μL for >7 days
【血液科惡性疾病(hematologic malignancies)與接受造血幹細胞移植的病人】
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預防
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細菌
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不建議使用預防性抗生素
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FQ：levofloxacin(500 or 750 mg PO QD) and ciprofloxacin(500 to 750 mg PO BID)
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黴菌
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不建議使用預防性抗黴菌用藥
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首選為fluconazole與其他azole類，但fluconazole對於C. krusei 和 C. glabrata 有抗藥性
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病毒
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由於HSV和VZV的再活化機率小，所以通常不給藥
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避免HSV和VZV再活化，使用acyclovir或valacyclovir
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治療
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? 破題核心：為什麼不能只看 WBC？
很多新手會被選項 (A) 和 (C) 騙去，看著 WBC (白血球總數) 1110 好像還有一千多，覺得沒那麼糟。
這是臨床大忌！ WBC 裡面包含了淋巴球、單核球等各種細胞，但真正負責在第一線吞噬細菌、對抗急性感染的「步兵大軍」只有嗜中性白血球 (Neutrophils)。
化療最容易把這些步兵殺光，所以我們必須精準計算出這些步兵到底還剩多少，這個數字就是 ANC。
? 臨床必備公式：ANC 計算大解密
這條公式請務必刻在腦海裡，國考跟臨床一輩子都用得到：
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WBC： 白血球總數 (本題為 1110)
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segs (Segmented neutrophils)： 成熟的分葉型嗜中性白血球 (本題為 20%)
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bands (Band neutrophils)： 未成熟的帶狀嗜中性白血球 (本題為 15%)
來幫這位 25 歲的年輕人算一下：
$ANC = 1110 \times (20\% + 15\%)$
$ANC = 1110 \times 0.35$
$ANC = 388.5 \text{ cells/}\mu\text{L}$
算出來了！他的 ANC 只有 388.5。
? 判讀標準：生死一線間的「500」大關
在臨床上，發燒性嗜中性白血球低下症 (Febrile Neutropenia, FN) 的定義與風險分級非常嚴格：
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ANC < 500： 定義為**「嚴重低下 (Severe neutropenia)」**。這代表病人的免疫防線已經徹底崩潰，任何一點小細菌都可能引發敗血症致死。
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既然我們算出來的 $388.5 < 500$，選項 (B) 就直接淘汰，選項 (D) 完美命中！
? 臨床進階觀察：這個病人其實已經半隻腳踏入鬼門關了
就算不看 ANC 數字，身為藥師，你看到題目給的「生命徵象 (Vital signs)」，也應該要立刻警覺這個病人是極度危險的**「高風險 (High-risk)」**群：
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血壓掉、心跳快： 98/64 mmHg、HR 104 次/分，這已經有敗血性休克 (Septic shock) 的早期徵兆了。
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呼吸衰竭邊緣： 呼吸急促 (RR 22)、血氧一直掉 (Room air 下只有 93%)，加上咳嗽，高度懷疑有嚴重的肺炎。
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中央靜脈導管 (CVC)： 題目特別寫「經中央靜脈人工血管抽血」，這條管子直通心臟，是非常容易藏匿細菌（像是葡萄球菌或我們前幾題提到的惡霸綠膿桿菌）並引發血流感染的途徑。
面對這種 ANC < 500 且生命徵象不穩定的高風險 FN 病人，我們絕對不可能讓他吃口服抗生素回家觀察。標準處置是立刻收治住院，並在 1 小時內火速打上廣效型靜脈抗生素（還記得我們剛才聊到的 Cefepime 嗎？這時候拿出來打綠膿桿菌剛剛好！）。
