22.下列何者會導致dabigatran血中濃度提高？①dronedarone ②ketoconazole ③phenytoin ④rifampin ⑤verapamil
(A)①②④
(B)①②⑤
(C)①③④
(D)②③⑤

3A Inducer 口訣GPCRs

G : Griseofulvin Glucocorticoid

P : Phenytoin Phenobarbital Pioglitazone

C : Carbamazepine 

R : Rifampin

S : St.John's worts

P-gp整理、口訣：

• Inducer：Green tea、Phenytoin、Carbamazepine、Rifampin、St.John's wort(GPCRS)
  口訣：GPCRS(跟CYP inducer很像，Griseofulvin改綠茶)
• Inhibitor： Cyclosporine、Amiodarone、Verapamil(好夥伴Diltiazem也是)、Quinidine、Ketoconazole(與-conazole夥伴們)、Erythromycin(與Macrolides夥伴們)
  前人台語口訣：吸AV，QK一下，爽(thro)啦
• 受質：Colchicine、Cyclosporine、Tamoxifen、Tacrolimus、Digoxin、DOACs(四個藥都是受質)、Erythromycin、Nifedipine
  口訣：他有很多CD可以聽，爽啦 

? 破題核心：Dabigatran 的命運掌握在「P-gp」手裡

Dabigatran (Pradaxa, 普栓達) 是一個非常特別的藥物。許多藥物的代謝都是靠肝臟的 CYP450 酵素，但 Dabigatran 幾乎不走這條路。它最大的罩門，是腸道黏膜上的一個「外排幫浦 (Efflux pump)」—— P-醣蛋白 (P-glycoprotein, 簡稱 P-gp)。

你可以把 P-gp 想像成腸道裡的**「超級保鑣」。 當 Dabigatran 準備被吸收入血時，P-gp 保鑣會無情地把它踢回腸道**，讓它隨糞便排出。

• P-gp 抑制劑 (保鑣被打暈)： 藥物無法被踢出去，全部湧入血液中 $\rightarrow$ Dabigatran 血中濃度大增 $\rightarrow$ 致命大出血！ (這正是本題在問的)

• P-gp 誘導劑 (保鑣大增兵)： 腸道佈滿了保鑣，藥物幾乎全被踢出去 $\rightarrow$ Dabigatran 血中濃度暴跌 $\rightarrow$ 失去抗凝血保護，引發中風或血栓！

?️‍♂️ 嫌疑犯大解密：誰是抑制劑？誰是誘導劑？

臨床上，P-gp 的抑制劑/誘導劑，剛好跟 CYP3A4 的抑制劑/誘導劑有高度重疊。我們來把這五個選項分門別類：

? 導致濃度升高的「P-gp 抑制劑」 (打暈保鑣組)：

• (1) dronedarone： 這是抗心律不整藥物 Amiodarone 的親戚，兩者都是非常出名的 P-gp 與 CYP3A4 強效抑制劑。

• (2) ketoconazole： 抗黴菌藥物 (-azole 家族) 是臨床上最惡名昭彰的強效抑制劑，看到它絕對是交互作用的地雷。

• (5) verapamil： 我們上一題才剛見過面的非二氫吡啶類鈣離子阻斷劑 (NDHP-CCB)。它也是中樞神經和腸道 P-gp 的經典抑制劑。