33. 承上題，病人後來接受肋膜腔鏡(pleuroscopy)檢查，parietal及visceral pleura上有多處白色米粒狀nodules，肋膜切片的病理結果為伴有巨細胞和局部乾酪性(caseating)變化的肉芽腫性炎 症(granulomatous inflammation)，請問病人肋膜積水的最可能原因為何？
(A) 乳糜胸(chylothorax)。
(B) 肺炎伴生肋膜積液(parapneumonic effusion)。
(C) 類肉瘤(sarcoidosis)。
(D) 肺腺癌併惡性肋膜積液。
(E) 結核性肋膜炎(tuberculous pleurisy)。

29. 某82歲男性有慢性阻塞性肺病，post-bronchodilator FEV₁ = 31%。此次因呼吸喘三天，呼吸有喘鳴 音(wheeze)來急診。病人意識清楚，沒有發燒，呼吸速率每分鐘26次，在沒有使用氧氣 下SpO₂為93%。動脈血液氣體分析如下：pH 7.22，PaCO₂ 69.1 mmHg，PaO₂ 75 mmHg，HCO₃ 26.7 mmol/l。下列處置何者最為正確? (A) 病人為代謝性鹼中毒，應給予輸液補充水分。 (B) 病人為呼吸性酸中毒，應給予非侵襲性陽壓呼吸器 non-invasive positive pressure ventilator(NIPPV)治療。 (C) 病人為呼吸性酸中毒，應給予高流量氧氣鼻導管治療。 (D) 病人為代謝性酸中毒，應給予sodium bicarbonate輸注治療。 (E) 病人為代謝性酸中毒，應檢測鈉離子與氯離子濃度分析酸代謝性酸中毒的原因。

30. 63歲男性, 小細胞肺癌第四期，因為肺炎住院。你在值班時，護理師告訴你病人抱怨呼吸喘，氧氣需求半 小時內從高流量鼻導管氧氣濃度30%(流速30 L/min)上升至氧氣濃度60%(流速50 L/min)，SpO₂才能維持 在97%。你幫他進行動脈血液氣體分析，結果pH 7.45，PCO₂ 28.9 mmHg，PaO₂ 105 mmHg，HCO₃ 21 mmol/L。心電圖為sinus tachycardia，無ST-T change。針對此病人的低血氧症的鑑別診斷，下列敘述何者錯誤？ (A) 病人低血氧在給予更高濃度的氧氣之後有改善，應該是肺部塌陷導致shunt而造成。 (B) 安排胸部X光檢查，評估是否有肺炎惡化或是其他問題。 (C) 進行床邊超音波，評估是否有deep vein thrombosis的證據以及用apical four chamber view 評估是否 有McConnell's sign。 (D) 進一步抽血檢查，包括d-dimer, NT-proBNP檢驗。 (E) 安排注射顯影劑的肺動脈血管攝影斷層掃描。

31. 69歲腎功能正常的男性，病史包括慢性阻塞性肺病和高血壓。由於發燒、逐漸加重的呼吸困難和伴有黃濃痰的咳嗽持續3天，他前往急診室就診。初步評估顯示病人有輕度呼吸困難，並且有時間上的混亂和定向障礙。其生命體徵為體溫38.5℃，脈搏115次/分鐘，呼吸25次/分鐘，血壓88/55 mmHg，SpO₂ (血氧飽和 度) 92%(未使用氧氣下)。肺部聽診發現右肺野有粗糙的濕囉音。胸部X光檢查顯示右上肺葉實質 化(consolidation)。白血球計數為每立方毫米13,000，血尿素氮(BUN)為35 mg/dL(12.5 mmol/L)，肌酸 酐為1.4 mg/dL(123.8 μmol/L)。根據社區型肺炎的嚴重程度評估分數(CURB-65)，以下哪一項是正 確的分數和最合適的處置方案？ (A) CURB-65 分數 = 1，輕度肺炎，建議門診治療。 (B) CURB-65 分數 = 2，輕度肺炎，建議門診治療。 (C) CURB-65 分數 = 3，中度肺炎，建議住院治療。 (D) CURB-65 分數 = 3，嚴重肺炎，建議住院治療。 (E) CURB-65 分數 = 4，嚴重肺炎，建議可能需要住加護病房治療。

32. 78歲男性，因咳嗽10天來門診就診。X光如附圖，右側肋膜積水抽出來顏色為黃色。其中total nucleated cells 1467/L，lymphocyte 87%，neutrophil 2%，mesothelial cell and histiocyte 11%，LDH 179 U/L，total protein 5.1 g/dL，pH 7.35，glucose 122 mg/dL，adenosine deaminae (ADA) 34 U/L，acid-fast染色: negative。請問關於接下來的處置，下列何者最不合適？(A) 可安排電腦斷層檢查，排除肺部腫瘤的可能性。 (B) 可考慮進行胸腔超音波檢查做肋膜切片。 (C) 可考慮照會胸腔外科以影像輔助胸腔鏡手術的方式進行肋膜切片。 (D) 此胸水檢驗數值為膿胸(empyema)，應直接執行胸管置放引流。 (E) 可進行細胞學檢查，評估malignant pleural effusion的可能性。

34. 某位體重80公斤之70歲男性病患因急性呼吸窘迫症候群(ARDS)接受呼吸器治療。其呼吸器設定(VC mode)為: FiO₂ 0.50、呼吸速率: 18次/min、tidal volume: 560 mL、最高吸氣流速 70 L/min、吐氣末陽 壓(PEEP): 10 cmH₂O。其動脈血液氣體分析為：pH 7.47、PaO₂ 85 mmHg、PaCO₂ 31 mmHg、HCO₃ 26 mEq/L。請問應調整那個呼吸器參數值最為妥當？ (A) 增加呼吸速率。 (B) 減少FiO₂。 (C) 減少潮氣容積(tidal volume)。 (D) 增加最高吸氣流速。 (E) 增加吐氣末陽壓(PEEP)。

35. 某COPD病患已經使用吸入雙長效支氣管擴張劑(LABA+LAMA)治療。下列情況何者最應該考慮加上吸入型類固醇治療? (A) 過去一年有一次COPD急性惡化住院，胸部電腦斷層顯示bronchiectasis。 (B) 過去一年有一次COPD急性惡化住院，blood eosinophil count 320 μ/L。 (C) Post-bronchodilator FEV₁: 49%。 (D) COPD Assessment Test (CAT) = 11分，blood eosinophil count 310 μ/L。 (E) 過去一年有一次COPD急性惡化門診治療，blood eosinophil count 120 μ/L。

36. 某70歲COPD病人，吸入支氣管擴張劑前FEV₁為預測值之71%，吸入支氣管擴張劑後FEV₁為預測值之82%，吸入支氣管擴張劑後FEV₁/FVC為0.58，COPD評估測驗(CAT)分數為16，過去一年 有3次COPD急性惡化住院。請問根據最新2024 GOLD指引，其肺功能分級與COPD嚴重度分群為何？ (A) 肺功能分級為GOLD 1，COPD嚴重度為D群。 (B) 肺功能分級為GOLD 1，COPD嚴重度為E群。 (C) 肺功能分級為GOLD 2，COPD嚴重度為C群。 (D) 肺功能分級為GOLD 2，COPD嚴重度為D群。 (E) 肺功能分級為GOLD 3，COPD嚴重度為E群。

37. 病人每天喝8瓶啤酒，因意識不清被送至急診，有黃疸及發燒。抽血檢驗結果如下：AST=300U/L (＜31), ALT=75U/L (＜41), ALP=135U/L (＜ 104), Bilirubin (total)=7 mg/dL, Prothrombin time INR=1.3, WBC=14,000, Segment=70%, 血液未培養出細菌。腹部超音波檢查發現肝腫大，有中度脂肪肝。身體診察：體溫(耳溫)38.5⁰C，脈搏每分鐘100次，呼吸每分鐘24次。腹部觸診發現肝腫大，有觸痛。有asterixis現 象，意識狀態不佳，僅認得家人。下列各項處理，何者最迫切需要？ (A) 給予prednisolone治療。 (B) 給予pentoxifyline治療。 (C) 給予Cefepime治療。 (D) 肝切片。 (E) 內視鏡檢查。

38. 我國「2025根除C肝」之宣示將屆，我們要努力衝破最後一哩路達標。關於C型肝炎，下列敘述何者錯誤？ (A) 慢性C型肝炎病人經20年後，約有20-25%會演變成肝硬化。 (B) C肝抗體(anti-HCV)在人體內會存在很久，具保護作用。 (C) 目前在台灣執業之西醫師皆可開立抗C肝病毒藥物(Direct-Acting Antivirals, DAAs)治療病人。 (D) 接受DAAs治療期間，病人體內之B肝病毒可能會被激活而導致急性發作。 (E) Cryoglobulinemic vasculitis及non-Hodgkin lymphoma在C肝病毒根除後，較可能會進入緩解狀態。

39. 下列有關癌症篩檢之敘述，何者錯誤？(1) Primary sclerosing cholangitis患者約80%會有inflammatory bowel disease，此種病人較易罹患大腸 癌，故應定期接受大腸鏡檢查。(2) 慢性B型肝炎已有肝硬化之患者，約3-6個月應接受一次肝癌篩檢，包括血清AFP檢驗及腹部超音波檢查。(3) 大腸鏡檢查發現有tubulovillous adenoma且經切除者，其後應密切追蹤(4) 上消化道內視鏡檢查所取胃部切片呈現intestinal metaplasia with high-grade dysplasia，但Helicobacter pylori並不存在，故未來不必擔心會罹患胃癌。(5) 胰臟之mucinous cystic neoplasm不會演變為癌症，故5年接受一次腹部超音波檢查即可。 (A) (1)+(3)。 (B) (2)+(4)。 (C) (3)+(4)。 (D) (4)+(5)。 (E) (2)+(3)。