44. 一位40歲女士罹患潰瘍性大腸炎( ulcerative colitis)數年，昨天起出現嚴重腹痛及腹瀉的症狀，且合併發燒。至醫院急診就醫時發現有白血球增多的現象 (leukocytosis)，腹部X光片顯示如圖。請問其最可能的診斷為下列何者？

(A) Acute mesenteric ischemia。
(B) Colonic intussusception。
(C) Toxic megacolon。
(D) Volvulus。
(E) Sigmoid colon cancer。

40. Helicobacter pylori (HP) 與胃癌之發生密切相關，故應積極根除胃內之HP。下列各項敘述，何者錯誤？ (A) HP存在胃中之偵測方法包括：Urea Breath Test (UBT)、Stool antigen 檢測及胃粘膜切片檢測。 (B) 具有典型症狀或經內視鏡證實有gastroesophageal reflux disease (GERD)者，應接受HP偵測。 (C) Gastric maltoma (MALT) lymphoma 患者應接受 HP偵測。 (D) Potassium-competitive acid pump antagonists (P-CAPs) (Vonoprazan) 已成為HP治療藥物之一。 (E) 接受HP eradication therapy後，欲證實治療是否成功，需在治療結束至少4週後方得為之。

41. 50歲女士至急診室就醫，因發生心窩痛且併有背痛已6個小時，無法平躺，身體診察在心窩處有觸摸痛 (tenderness) 但沒有反彈痛 (rebound pain)。她沒有酗酒習慣，僅在兩天前喝了一杯啤酒。她有高血壓，服用hydrochlorothiazide；也有高脂血症，服用atorvastatin (Lipitor)。抽血檢驗結果如下： WBC: 10,500/μL; ALT: 162 IU/L (＜ 41); AST: 130 IU/L (＜ 31); Bilirubin(T)/( D ): 2.0/1.2 mg/dL (＜1.1/＜0.3); Amylase: 1,000 U/L (＜ 115); TG (triglyceride): 200 mg/dL (＜ 150). 腹部超音波檢查發現膽囊結石及總膽管擴張，胰臟僅能看到之頭部及頸部無異常。請問其最可能之病因為 下列何者？ (A) 酒精。 (B) 膽囊結石。 (C) Hydrochlorothiazide。 (D) Hypertriglyceridemia。 (E) 胰臟癌。

42. 關於C型肝炎，下列敘述何者錯誤？(A) 只要血中測得到 HCV RNA，即可開始接受 DAAs (Direct-Acting Antivirals) 治療。(B) 接受 DAAs治療前，要先檢測血中HBsAg。(C) 血清 ALT=100 IU/L (＜ 41)，而HBsAg (-)，Anti-HCV (-)，但 HCV RNA (+)，可能是急性C型肝炎。(D) Anti-HCV 在DAAs治療且已根除病人體內之C肝病毒後，仍可存在血中多年。(E) 一般人之慢性C型肝炎，接受DAAs治療可根除其體內之C肝病毒之機率高達95%以上，惟再感染之機率亦高，因Anti-HCV不具保護性。

43. 下列有關消化系統癌症篩檢的敘述，何者錯誤？(A) 目前在台灣，糞便潛血免疫法檢測(iFOBT)，只要年滿45歲至75歲，每兩年可免費檢測一次。(B) 糞便二合一檢測方式(iFOBT 及幽門螺旋桿菌抗原檢測)有助於降低胃癌的發生率。(C) B肝病毒導致的肝硬化患者，只要能每三個月接受一次血清甲型胎兒蛋白檢驗及腹部超音波檢查，在肝細胞癌發生的早期時被發現之機會相當高。(D) 60～70歲才突然發生第二型糖尿病(特別是伴隨體重減輕)，或是糖尿病之病情突然惡化者，應詳加確認是否罹患胰臟癌。(E) 只要曾經內視鏡檢查證實有胃食道逆流(gastroesophageal reflux disease, GERD)者，應每年做一次內視鏡檢查以確認是否出現Barrett's metaplasia。

45. 一名 58 歲男性，近半年來逐漸出現吞嚥困難 (dysphagia) ，起初為固體食物，近期亦出現吞水不順與夜間食物反流(regurgitation)，伴有體重減輕約 5 公斤。否認胃痛或吞嚥疼痛，過去無胃食道逆流(GERD)或食道癌病史。身體檢查無特殊異常。接受上消化道鋇劑攝影(barium swallow)顯示食道顯著擴張，下端呈「鳥嘴狀收縮」(bird-beak appearance)；胃鏡(endoscopy)未見腫瘤或潰瘍；高解析壓力測量(high-resolution manometry)顯示食道壓力普遍升高，無正常蠕動，Lower esophageal sphincter (LES)放鬆功能異常。下列關於此病人的診斷與後續處置，何者最適當？ (A) 首選治療為鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blockers)。 (B) 食道切除手術(esophagectomy)為第一線治療。 (C) 應考慮進行經口內視鏡肌切開術(Peroral Endoscopic Myotomy, POEM)，但須注意術後可能有 GERD 風險。 (D) 該病人為 Type III 賁門弛緩不能，最常見表現為食道壓力極低。 (E) 若胃鏡檢查為陰性，無需擔心假性賁門弛緩不能 (pseudoachalasia) 。

46. 一位 25 歲女性，主訴自昨晚起出現腹部悶痛，初期位於臍周(periumbilical)，今晨轉移至右下腹，伴隨噁心與食慾下降。體溫 38°C，右下腹 McBurney 壓痛明顯，Rovsing's sign 陽性。白血球總數14,000/μL，Neutrophil 佔比 85%。尿液檢查正常，血清 β-hCG 陰性。超音波檢查顯示闌尾直徑約 8mm，壁增厚，周邊脂肪模糊。請問下列關於本個案的處置建議，何者最適當？(A) 儘速轉診婦產科排除卵巢扭轉與子宮外孕後再決定是否手術。(B) 可嘗試抗生素保守治療並密切觀察 48 小時。(C) 建議進一步腹部 CT 評估是否為卵巢或骨盆腔炎引起。(D) 超音波與臨床表現符合典型闌尾炎，建議腹腔鏡闌尾切除術。(E) 無明確穿孔或膿腫，可先門診追蹤並建議清流質飲食。

47. 一名 52 歲女性，無高血壓或冠心病病史，近半年反覆出現間歇性胸痛與吞嚥困難，尤其在情緒緊張或進食冷熱食物時加劇，胸痛性質為緊縮感，可持續數分鐘至半小時，心電圖與心肌酶檢查皆正常。曾接受上消化道內視鏡未見明顯病灶。鋇劑吞嚥攝影(barium swallow)顯示食道呈現「串珠狀蠕動」(rosary bead esophagus)，隨後接受高解析食道壓力測量(high-resolution manometry)顯示遠端食道有短潛 伏期的重複收縮，但下食道括約肌(LES)放鬆正常。下列關於此病情的描述，何者正確？ (A) 胸痛多因胃酸逆流，應首選質子幫浦抑制劑(PPI)治療。 (B) 該病人應立即接受 Peroral Endoscopic Myotomy，(POEM) 以解決異常蠕動。 (C) 此病主要病因是 LES 壓力異常升高，導致食物流通受阻。 (D) 可考慮使用鈣離子通道阻斷劑或硝酸鹽類作為初步治療。 (E) 該病人若內視鏡陰性，可直接排除其他鑑別診斷如 胃食道逆流GERD 或癌症。

48. 一位 72 歲女性，有肝硬化病史，長期有腹水，近期因腹痛、發燒至急診就醫。她主訴近 24 小時出現下腹悶脹痛，無噁心嘔吐，體溫 38.4°C，脈搏 104 次/分鐘，血壓 100/60 mmHg。理學檢查顯示下腹部輕壓痛、無反彈痛或肌肉僵硬，腸音微弱。實驗室結果：白血球正常，乳酸略升，血液Creatinine 1.4 mg/dL。腹部超音波顯示大量腹水，無氣體或明顯腸道異常。進行腹水穿刺，分析如下：WBC：750 cells/μL(中性球 80%), 蛋白質濃度：0.7 g/dL, LDH：正常根據上述臨床表現與檢查結果，最可能的診斷 為何？ (A) 腸穿孔導致次發性腹膜炎。 (B) 家族性地中海熱所致無菌性腹膜炎。 (C) 肝硬化病人之原發性細菌性腹膜炎(SBP)。 (D) 闌尾炎引起之局部性腹膜炎。 (E) 腹膜透析導管感染造成腹膜炎。

49. 52歲男性因上腹悶痛與體重減輕就診，胃鏡檢查顯示胃體部黏膜有潰瘍型腫塊，病理證實為胃腺癌。進一步免疫染色與分子檢測顯示Epstein-Barr Virus-encoded RNA (EBER) 陽性，PD-L1表現強，未發現CDH1或p53突變，無明顯基因不穩定現象。關於本病的組織病理與分子亞型，下列哪一項敘述正確？ (A) 彌漫型胃腺癌與幽門螺桿菌感染相關，多見於年輕患者，預後較好。 (B) TCGA分類中，基因組穩定型(GS)胃腺癌具有高EB病毒負荷。 (C) ACRG分類中，微衛星不穩定型的胃腺癌與基因組穩定型相似，預後最差。 (D) EB病毒(EBV)相關型胃腺癌通常表現出高EB病毒負荷。 (E) 在Lauren分類中，腸型胃腺癌通常與CDH1基因突變相關。

50. 一位 45 歲女性，居住於台灣，平時飲食清淡但經常有間歇性上腹絞痛，進食後約 30 分鐘發作，放射至右肩，並伴有噁心，疼痛約持續 1 小時後緩解。她無肥胖或高膽固醇血症病史，體重正常(BMI21)，但於一年前因肝炎接受治療。此次腹部超音波顯示膽囊內有多顆直徑小於 10 mm 的高迴聲結石，膽囊壁略為增厚，肝功能正常，無黃疸或發燒。下列關於本病例最適當的處置建議為何？ (A) 體重正常、無代謝症候群，應考慮Ursodeoxycholic acid, UDCA 口服藥物治療。 (B) 本例符合典型膽固醇結石之條件，可觀察等待自體溶解。 (C) 台灣地區膽石以色素石為主，UDCA 溶石效果有限，建議腹腔鏡膽囊切除。 (D) 若無併發症發生，可推遲手術至出現反覆感染或膽囊積膿。 (E) 肝功能正常表示為無臨床意義之膽石，可不治療。