申論題

價值為基礎的支付（Value-Based Payment, VBP）是一種以醫療服務品質與結果為核心的支付制度，目的在於改善病人健康結果、提升醫療品質，同時控制或降低醫療費用。它與傳統的「按服務量支付（Fee-for-Service, FFS）」制度不同，後者是根據服務項目數量付費，容易導致過度醫療。

一、何謂價值為基礎的支付（Value-Based Payment, VBP）

VBP 的核心理念是：「多花錢不等於醫療好」，應該將醫療資源用在能帶來真正健康改善的地方，並依據病患健康結果給付醫療機構報酬。

二、VBP 的主要支付方式類型：

根據美國 Medicare 與 OECD 的分類，VBP 支付方式可依照風險與結果導向程度區分為以下幾類：

1. 績效獎勵（Pay-for-Performance, P4P）

• 給予醫療機構或醫師達成特定績效指標（如糖尿病控制率、預防注射覆蓋率）之獎勵。

• 通常仍以 FFS 為基礎，加上額外績效獎金。

• 風險低，改善動機明確。

2. 整合照護支付（Bundled Payment / Episode-based Payment）

• 將一段療程或特定疾病（如髖關節置換手術）所有相關服務整合為一包，支付固定金額。

• 鼓勵不同醫療團隊合作，以提高效率與結果。

• 提高醫療整合度，具成本控制效果。

3. 總額預算（Global Budget）

• 對醫院或醫療機構給予年度總額，鼓勵其自主管理與成本控制。

• 常搭配品質指標評估，確保非削減服務品質。

• 高風險、高彈性。

4. 共享儲蓄（Shared Savings）

• 若醫療團隊達成節省成本目標，且維持或提升品質，即可分享節省的部分經費。

• 多見於「責任照護組織」（ACO）模式。

• 兼顧節省與品質。

三、台灣健保實施的價值為基礎支付方式

台灣的全民健康保險制度（NHI）雖以「總額支付（Global Budget）」為主體，但已逐步引進多種 VBP 元素，包括：

1. 總額支付制度（Global Budget）

• 針對六大醫療領域（如醫院、牙醫、診所、中醫等）設定年度總額，控制總體醫療支出。

• 雖非完全 VBP，但已有控制成本與誘導改善服務的功能。

2. 績效給付（P4P）計畫

健保署推行多項 P4P 計畫，根據醫療品質給予獎勵，如：

• 糖尿病 P4P 計畫

• 高血壓 P4P 計畫

• 癌症（如乳癌、子宮頸癌）整合照護計畫

• 精神疾病社區照護計畫
  這些計畫鼓勵醫療團隊主動管理病人，提升控制率與病人滿意度。

3. DRGs（診斷關聯群支付制度）

• 類似 Bundled Payment，依據病人的診斷分類給予固定費用。

• 鼓勵醫療機構控制住院天數與費用，但需維持醫療品質。

4. 醫療整合計畫（如ICPs、C-P4P）

• 健保署推動整合性照護模式，強調多專業合作、病人為中心的照護。

• C-P4P（coordinated P4P）在糖尿病照護中試行，以團隊整合表現為基礎給付獎金。

四、結論

台灣健保雖以「總額制度」為核心，但已逐步融合價值導向支付元素，重視醫療服務的效率、品質與病人結果。未來發展趨勢包括：

• 更廣泛應用績效指標

• 擴大整合照護與慢性病管理

• 促進以病人為中心的照護模式