100年 - 100 重症專科醫師口試：內科1#104543

試卷資訊

選擇題 (0)

申論題 (5)

一位 68 歲抽煙四十年（每天一包）的男性，因為在家咳嗽有濃痰五天併發燒三天，略有腹瀉一天，呼吸急促一天且意識不清而被送至急診處。此時體溫為 38.8¢C，血壓 85/50 mmHg，呼吸 30 次/分，心跳 100 次/分，SpO2 = 91%。叫喚可張眼，但無法與人說話溝通，刺激會發聲。呼吸聲音粗糙並有喘鳴(wheezes)聲音，腹部正常無壓痛，四肢可動無水腫。體重 50 Kg 接近平時。

Q1: 此時在急診，若欲診斷「嚴重敗血症」(severe sepsis)，應該要符合哪些條件方能稱之？

病人接受緊急檢驗/檢查所得到的結果如下：
周邊靜脈血：WBC = 10,500 /μL, Hb = 9.8 g/dL, Platelet = 230,000 /μL,
PT INR = 1.3
BUN = 26, Creatinine = 1.9, AST = 40, ALT = 42
Na = 124, K = 4.0; Lactic acid = 3.5 mmol/L
動脈血：pH = 7.39, PaCO₂ = 52 mmHg, PaO₂ = 62 mmHg, HCO₃ = 31。尿液檢查：WBC= 3-5。
胸部 X 光片：雙側多肺葉浸潤(multi-lobar infiltrates)，但無心臟擴大或無肋膜積液之現象。
Q2:

此時原已經予以 500 mL 靜脈輸液，血壓為 88/55mmHg，整體的進一步處置為何？

在場的醫師初步診斷為肺炎，欲給予抗微生物藥物治療。

病人係近日旅遊至歐洲十四天後回國，在尚未返國時即開始有咳嗽現象，回國次日即開始發燒。同行者沒有類似症狀。

痰液抹片顯現多數 PMN neutrophils 及少量 gram-negative bacilli。

平常稍微咳嗽有痰，但走路稍覺呼吸喘，休息時不喘。

Q3：此時對於抗微生物藥物的選擇，在開立之前您會有哪些考量，以選擇適當的藥物？

急診醫師處理兩小時以後，血壓仍為 90/58 mmHg，

此時靜脈輸液已經給予了 1000 mL。

心跳為 105 次/分，呼吸速率在給予支氣管擴張劑後降為 22 次/分，體溫為 38.5¢C，SpO2 為 93%。意識稍有進步。尿量三小時為 80 c.c.。

再測量 lactic acid 時，數值為 6.2 mmol/L。

Q4：接下來的四個小時中，基於實證醫學(evidence- based medicine)精神，您對於病人的處置，有何具體建議？請說明理由。

不幸病人在處置後，出現 SpO₂ 逐漸惡化的情形，呼吸速率也惡化（34 次/分），意識更為不清楚。身體檢查發現呼吸因粗糙並有明顯喘鳴聲。

醫師予以緊急氣管內插管並且以機械通氣（呼吸器）支持。

此時予以檢驗，發現在呼吸器提供 F_IO₂ = 0.6 且 PEEP (positive end-expiratory pressure) = 10 cmH2O 的情形下，其 PaCO₂ = 80 mmHg，PaO₂ = 56 mmHg。

Q5：此時您對於本問題，在呼吸器設定以及非呼吸器處置有何建議，以幫助病人的呼吸系統以及病人整體以求存活？請說明理由。