55.63 歲長年茹素女性出現漸進性步態不穩，檢查發現痙攣步態（spastic gait），合併振動感覺（vibration sense） 及關節位置感覺（joint position sense）喪失，但痛覺及溫覺正常。兩側膝蓋的深層肌腱反射（deep tendon reflex, DTR）較上肢增強，但兩腳踝的 DTR 卻是減弱。其最可能的診斷為何？
(A)肌萎縮性側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis）
(B)後脊髓動脈症候群（posterior spinal artery syndrome）
(C)亞急性合併退化症（subacute combined degeneration）
(D)慢性脫髓鞘多發性神經病變（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy）

理由解析：

這位 63 歲長年茹素女性 的臨床特徵高度符合 亞急性合併退化症，其核心是 維生素 B12 缺乏引起的脊髓病變，尤其影響：

• 後索（posterior columns）：→ 影響 振動覺與本體感覺

• 皮質脊髓徑（corticospinal tracts）：→ 引起 痙攣性步態、反射亢進

? 關鍵病徵對照：

❌ 其他選項錯誤分析：

(A) 肌萎縮性側索硬化（ALS）
→ 雖有上下運動神經元混合病變，但不會有本體感覺或振動覺缺失，感覺系統多保留。

(B) 後脊髓動脈症候群
→ 會造成後索症狀（本體感覺喪失），但通常發病急性、非漸進性，且不解釋反射異常分布。

(D) 慢性脫髓鞘多發性神經病變（CIDP）
→ 通常呈現對稱性四肢無力與感覺障礙，反射多為廣泛性減弱或消失，不會有膝反射亢進這種「上下神經元混合」現象。

? 進一步診斷建議：

• 血清 Vitamin B12 濃度

• Homocysteine、MMA（methylmalonic acid） 檢查

• MRI 頸椎：可見後索「倒V形」高訊號變化

✅ 正確答案：

(C) 亞急性合併退化症（subacute combined degeneration）