21. 57歲男性，年輕時做過煤礦工十多年。最近因為喘、咳加劇來醫院求診，下列哪種疾病與他的職業無關？
(A) 肺癌
(B) 肺結核
(C) 慢性肺阻塞性肺疾
(D) 塵肺症
(E) 間皮瘤(mesothelioma)

1. 關於肺部的理學檢查，下列敘述何者錯誤？ (A) Velcro crackles 可見於肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) 患者。 (B) Pulsus paradoxus 出現在阻塞性肺病(obstructive lung disease)患者時，是一個不好的徵象，可能是瀕臨呼吸衰竭 (impending respiratory failure)的徵兆。 (C) Egophony是指病人發出"AH"的聲音，經由實質化區域的異常傳導，醫師在聽診時聽到 "EEE"的聲音，可見於肺炎 (pneumonia)患者。 (D) Wheezes 常見於氣喘( asthma)患者，但在鬱血性心衰竭 (congestive heart failure)的患者也可見到。 (E) stridor是吸氣時高頻的聲音，常為upper airway obstruction的表現。

2. 關於呼吸功能方面的檢查，以下何者錯誤？ (A) 一氧化碳肺擴散力檢查(DLCO，diffusion capacity of CO in lung)在肺氣腫 (emphysema)的患者會下降，在有左至右心內分流(left-to-right intracardiac shunt)的患者會上升。 (B) 肺量計支氣管擴張劑試驗 (spirometry with bronchodilator reversibility test)是在吸入支氣管擴張劑(如:albuterol或ipratropium)的前後，進行肺量計(spirometry)的測試。前後肺功能的變化程度，由於重現性不佳，無法良好地預測支氣管擴張劑治療的長期效果。 (C) 呼氣中一氧化氮的濃度(fraction of exhaled nitric oxide, FeNO)是嗜伊紅性細胞呼吸道發炎(Eosinophilic Airway Inflammation) 的指標，可用於預測呼吸道阻塞對類固醇治療(corticosteroid)的反應。 (D) 測量最大呼吸壓力(maximal respiratory pressures)有助於找出肌肉無力(muscle weakness)導致的侷限性通氣障礙(restrictive ventilator impairment)病患，也容易區分肌肉無力與測試配合度不佳(poor test performance)的患者。 (E) 激發試驗(provocation test)是測量氣道過度反應(airway hyperresponsiveness)可用methacholine或冷空氣或身體刺激(physical stimuli)。

3. 關於慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，下列敘述何者錯誤？ (A) 診斷COPD一定需要肺量計(spirometry)與支氣管擴張劑試驗 (bronchodilator reversibility test)。 (B) 輕度到中度的COPD患者，若有呼吸道高反應性(airway hyperresponsiveness，AHR)，可以預測肺功能會加速下降，特別是持續吸菸者。 (C) 合乎慢性支氣管炎(chronic bronchitis)定義的患者都屬於COPD。 (D) Centriacinar emphysema主要影響respiratory bronchiole，常見於α1-antitrypsin deficiency患者。 (E) 肺氣腫(emphysema)是病理診斷，而慢支氣管炎(chronic bronchitis)為臨床診斷。

4. 肺功能檢查的氣流容積關係(flow-volume volume/loop)與疾病的配對(如圖)，下列何者正確：(X軸為容積，Y軸為氣流，Y軸正向為吐氣、負向為吸氣, TLC:total lung capacity, RV: residual volume) (A) 聲帶麻痺(vocal cord paralysis)，造成呼吸道阻塞(variable extra-thoracic obstruction)。 (B) 復發性多軟骨炎(relapsing polychondritis)，造成呼吸道阻塞(variable intra-thoracic obstruction)。 (C) 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)造成的阻塞性通氣障礙(obstructive ventilatory impairment)。 (D) 肺纖維化(pulmonary fibrosis)造成的侷限性通氣障礙(restrictive ventilatory impairment)。 (E) 以上皆正確

5. 病患胸部X光片與電腦斷層影像如圖， 以下診斷何者最為可能: (A) Small cell lung cancer (B) Septic emboli (C) Sarcoidosis (D) Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (E) Pulmonary fibrosis

6. 關於慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的評估與治療，下列那些描述錯誤？(1) 2011-2016年修訂之GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) COPD guideline，除了FEV1 (forced expiratory volume in one second，用力呼氣一秒量)之外，加入了前一年急性惡化(acute exacerbation)發作次數與臨床症狀，將病患分為ABCD四類。此分類方式比FEV1更能預測病患的死亡率與急性惡化的風險；(2) GOLD 2017 COPD guideline，依照病患前一年急性惡化(acute exacerbation)發作次數與臨床症狀來建議治療的藥物，不必再考慮FEV1；(3) 以吸入性用藥而言，長效型的乙型致效劑(long-acting beta2-agonist，LABA) 與吸入性類固醇(ICS) 的組合，比LABA與長效型的毒蕈鹼拮抗劑(long-acting anti-muscarinic antagonist，LAMA)的組合更能減少惡化的風險；(4) LABA/LAMA的組合與LABA/ICS的組合，兩者肺炎併發症發生的比例有顯著差異；(5)針對C類的症狀輕但是惡化風險高的COPD病患，GOLD 2017 COPD guideline建議優先考慮使用LABA治療。 (A) (1)+(2)+(3) (B) (2)+(3)+(4) (C) (3)+(4)+(5) (D) (1)+(3)+(5) (E) (1)+(4)+(5)

7. 關於換氣控制(ventilatory control)，下列描述何者錯誤？ (A) heyne-Stokes呼吸約佔呼吸中止症(sleep apnea)患者的5~10%，在沒有心衰竭(heart failure)患者身上，並不常見。 (B) Hypoventilation syndrome定義為缺乏足夠的通氣量以維持正常動脈血中CO2分壓(PaCO2)。最常見的情形為嚴重的慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)或病態肥胖(morbid obesity)。 (C) Central congenital hypoventilation syndrome之前被稱為Ondine curse，是第四對染色體上的PHOX2B基因發生突變，造成對CO2的通氣反應不足。 (D) 女性、PaCO2基礎值較高、心房撲動(atrial flutter)都是Cheyne-Stokes呼吸的危險因子。 (E) 90% 的obesity-hypoventilation syndrome患者合併有阻塞型睡眠呼吸中止症( obstructive sleep apnea)。

8. 關於阻塞型睡眠呼吸中止症 (Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome，OSAHS)，下列描述何者錯誤 (A) GOLD 2017 COPD guideline將OSAHS納入COPD的共病症之一。 (B) 合併有COPD與OSAHS的患者，比只有單一疾病的患者預後較差，白天也更容易發生肺高壓(pulmonary hypertension)。 (C) 2016年大型的隨機分派實驗SAVE study證實持續陽壓治療(continuous positive airway pressure，CPAP)可以預防心血管疾病的發生。 (D) OSAHS對健康造成的不利影響是透過chronic intermittent hypoxemia 與sleep fragmentation所造成 (E) 以連續陽壓呼吸器治療(CPAP)治療overlap syndnome可以改善COPD預後

複選題9. 關於氣喘 (asthma)，下列敘述何者錯誤？ (A) 吸入methacholin或histamine會造成支氣管收縮(bronchoconstriction)稱為呼吸道過度反應性(airway hyperresponsiveness，AHR)。這是氣喘(asthma)的特徵，但在很多COPD患者身上也可見到。 (B) 呼氣中一氧化氮的濃度(fraction of exhaled nitric oxide, FeNO)已被2017 GINA (Global Initiative for Asthma) guideline 建議可以用來引導治療asthma (FENO-guided treatment)。 (C) 對於同時有慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis)的患者，治療鼻竇炎僅能改善鼻子和呼吸道的症狀，對於asthma outcome並無幫助。 (D) Asthma with obesity是asthma的表現型(phenotype)之一，有較明顯的呼吸道症狀，但很少嗜伊紅性呼吸道發炎(eosinophilic airway inflammation)。 (E) 氣喘病人的評估中包括共病如睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea)。

10. 關於氣喘 (asthma)評估與治療，下列敘述何者錯誤？ (A) 症狀是否控制要評估日夜間症狀、是否需要緩解用藥(reliever)和有沒有因為氣喘日常的活動受限。 (B) 每周白天發作兩次以上就必須要規律的controller(吸入性類固醇)治療。 (C) 氣喘控制不佳最常見的原因是用藥的compliance不好，特別是吸入性類固醇。 (D) 氣喘完全控制3個月後，可以停用controller治療。 (E) 在氣喘病人的評估應包括共病如睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea)

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