21.69歲林女士，有atrial fibrillation、hypertension和type 2 DM病史，目前服用carvedilol 25 mg BID、enalapril 5 mg BID和metformin 500 mg BID。回診時，兩次血壓為148/92 mmHg、 145/84 mmHg，HR 50 beats/min，urine albumin/creatinine ratio 400 mg/g。她抱怨上次回診 後，胃灼熱、乾咳、便秘，尤其是在運動時感覺嚴重疲勞。有關她用藥的調整，下列何者最適當？
(A)只需將carvedilol由25 mg BID減量為12.5 mg BID
(B)將carvedilol由25 mg BID減量為12.5 mg BID，同時將enalapril 5 mg BID改為irbesartan 300 mg QD
(C)停用carvedilol，同時新增verapamil 40 mg BID
(D)只需停用carvedilol

1. 此題正確答案為 B：「將 carvedilol 由 25 mg BID 減量為 12.5 mg BID，同時將 enalapril 5 mg BID 改為 irbesartan 300 mg QD」為最適當的處置。

2. 選項依據與分析：

• 患者為 69 歲女性，病史包括 atrial fibrillation、高血壓與 type 2 diabetes，目前用藥如下：

  • carvedilol 25 mg BID（β-blocker）

  • enalapril 5 mg BID（ACEI）

  • metformin 500 mg BID

• 其臨床資訊包括：

  • 血壓 148/92 mmHg → 控制不佳

  • HR 50 bpm → 明顯 bradycardia

  • ACR（albumin/creatinine ratio）400 mg/g → 顯著蛋白尿

  • 症狀：乾咳、運動時易疲憊、便秘與胃灼熱

• • 患者出現乾咳，此為 ACEI（enalapril）的常見副作用。

  • 原文依據（Case 9-5, Question 7）：

    “A well-known side effect of ACEIs is a nonproductive, dry cough, which can occur in up to 15% of patients, with some estimates of cough prevalence being higher.”
    “The best treatment option for a patient with an intolerable ACEI cough is to switch agents.”
    “Overall, ARBs are the best tolerated of the first-line agents. They do not affect bradykinin and are therefore associated with less incidence of cough.”

    ➡ 結論：enalapril 應停用，改為 ARB（如 irbesartan）以改善咳嗽。

• 針對蛋白尿的降壓藥物選擇：

  • 本例 ACR = 400 mg/g，已達 albuminuria 定義，應考慮使用 ACEI 或 ARB。

  • 原文依據（Case 9-3, Question 3）：

    “The 2017 ACC/AHA Hypertension Treatment Guidelines recommend ACEI (if intolerance is due to cough, ARB therapy) to be used as first-line therapy in patients with CKD if albuminuria (≥300 mg/day or ≥300 mg/g creatinine by first morning void) is present.”

    ➡ 結論：irbesartan 不僅能取代 ACEI 並減少咳嗽，亦能持續提供腎臟保護。

• 針對 carvedilol 導致的 HR 過低與疲憊：

  • HR 僅 50 且合併運動時明顯疲憊，屬於症狀性 bradycardia。

  • 原文依據（《DiPiro's Pharmacotherapy》第 36 章：Chronic heart failure）：

    “Bradycardia and hypotension generally are asymptomatic and require no intervention; however, β-blocker dose reduction is warranted in symptomatic patients. Fatigue usually resolves after several weeks of therapy, but sometimes requires dose reduction.”

    ➡ 結論：應將 carvedilol 劑量由 25 mg BID 減至 12.5 mg BID。

• 綜合判斷各選項，B 選項能同時處理 bradycardia、乾咳與蛋白尿，最完整 ✅

3. 本題考察概念：

• ACEI 的常見副作用是乾咳，ARB與替代策略。

• ACEI 或 ARB 是 CKD 合併蛋白尿患者的降血壓藥物首選。

• β-blocker 若造成symptomatic bradycardia，應考慮劑量調整。