22.62 歲林先生，目前服用 dronedarone，心電圖顯示心室早期收縮的心律不整，心室速率為 61 beats/min， QTc 475 ms。於住院進行心臟電氣生理檢查期間發燒，抽血檢查以評估感染。在細菌培養結果尚未出來前， 下列何者是最佳建議？
(A)levofloxacin
(B)cefazolin
(C)azithromycin
(D)fluconazole

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統計： A(0), B(4), C(0), D(0), E(0) #3817537

詳解 (共 1 筆)

#7294171

這題的解題核心在於保護病人的心臟，避免發生致命的 多形性心室頻脈 (Torsades de Pointes, TdP)。

1. 病人目前的危險因子

  • 用藥： 正在吃 Dronedarone (Class III 抗心律不整藥，本身就會延長 QT)。

  • 心電圖： QTc = 475 ms。

    • 正常男性 < 440 ms，> 450 ms 算延長。

    • 475 ms 已經屬於延長狀態，如果再吃到會延長 QT 的藥，很容易衝破 500 ms 的危險大關，引發 TdP 猝死。

2. 選項藥物安全性分析

我們要選一個 「不會延長 QT」 且 「不會抑制代謝」 的抗生素。

  • ❌ (A) levofloxacin (Quinolones 類)

    • 風險： 著名的 QT 延長藥物。

    • 結果： Dronedarone + Levofloxacin = QT 延長加倍，TdP 風險極高。

  • ❌ (C) azithromycin (Macrolides 類)

    • 風險： 也是著名的 QT 延長藥物。

    • 結果： Dronedarone + Azithromycin = QT 延長加倍，嚴重禁忌。

  • ❌ (D) fluconazole (Azole 抗黴菌藥)

    • 風險 1 (機轉)： 它是 CYP3A4 強效抑制劑。

    • 風險 2 (代謝)： Dronedarone 主要靠 CYP3A4 代謝。

    • 結果： 兩者併用會導致 Dronedarone 代謝不掉、濃度飆高，造成嚴重的心臟毒性（心搏過緩、心衰竭、QT 延長）。這是 絕對禁忌 (Contraindication)。

    • (而且 Fluconazole 是殺黴菌的，除非高度懷疑黴菌感染，否則發燒首選通常是殺細菌)

  • ✅ (B) cefazolin (Cephalosporins 類)

    • 安全性： 頭孢菌素類 (Cephalosporins) 不會延長 QT，也不會跟 Dronedarone 產生 CYP 酵素的交互作用。

    • 適應症： 對於住院進行心臟電生理檢查 (EPS) 的病人，可能的感染源包括皮膚傷口 (Staph/Strep) 或導管相關感染，Cefazolin 是合理的經驗性抗生素選擇。

? 總結記憶點：Dronedarone 的地雷名單

只要病人吃 Dronedarone (或 Amiodarone)，以下藥物都要避開：

  1. 抗生素： Quinolones (Levofloxacin/Moxifloxacin)、Macrolides (Azithromycin/Clarithromycin)。

  2. 抗黴菌藥： Azoles (Fluconazole/Ketoconazole)。

  3. 其他： 抗精神病藥物、三環抗憂鬱劑。

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