26.當 aspirin 用於預防血栓 non-responsiveness 時，下列敘述何者錯誤？
(A)可增加 aspirin 的劑量以改善治療反應
(B)若與 naproxen 併用時，應避免於 aspirin 服藥前兩小時內使用 naproxen
(C)臨床上不建議常規檢測血小板功能做為調整 aspirin 使用的依據
(D)可加上其他 antiplatelet 合併治療

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統計： A(3), B(0), C(1), D(0), E(0) #3817541

詳解 (共 1 筆)

#7294195

  • ✅ (A) 可增加 aspirin 的劑量以改善治療反應 (錯誤)

    • 為什麼錯？ 目前臨床指引與研究指出，所謂的「阿斯匹靈抗藥性」通常並非因為劑量不足。對於這類病人，增加 Aspirin 劑量（例如從 100mg 加到 300mg）並沒有辦法有效改善預後或克服抗藥性。

    • 後果： 增加劑量反而會顯著 增加腸胃道出血的風險。

    • 正確做法： 應先確認病人有沒有乖乖吃藥 (Compliance)，排除藥物交互作用 (如 NSAID)，或者考慮 加入 (D) 其他抗血小板藥物（如 Clopidogrel），而不是單純加重 Aspirin 的劑量。

  • ❌ (B) 若與 naproxen 併用時，應避免於 aspirin 服藥前兩小時內使用 naproxen (正確)

    • 藥理機轉： Naproxen (及 Ibuprofen) 屬於可逆性 COX-1 抑制劑，它會跟 Aspirin (不可逆抑制劑) 搶位置。

    • 交互作用： 如果你先吃了 Naproxen，它會先把血小板上的 COX-1 卡位佔走。這時候吃下去的 Aspirin 沒位置坐，加上 Aspirin 半衰期很短，很快就被代謝掉了。等 Naproxen 離開後，血小板就恢復活性，Aspirin 等於白吃了（失去保護心臟的效果）。

    • 正確吃法： 為了避免這個問題，應該要 先吃 Aspirin，等它卡好位子（約 30 分鐘~ 2 小時）之後，再吃 Naproxen。所以選項說「避免在 Aspirin 前 2 小時吃 Naproxen」是正確的用藥指導。

  • ❌ (C) 臨床上不建議常規檢測血小板功能做為調整 aspirin 使用的依據 (正確)

    • 指引建議： 美國心臟學會 (AHA/ACC) 不建議 對所有病人常規做血小板功能測試 (Platelet function testing)。

    • 理由： 因為目前對於「抗藥性」的實驗室定義還沒有統一標準，而且研究顯示，根據測試結果去改藥，並不一定能改善病人的最終預後。

  • ❌ (D) 可加上其他 antiplatelet 合併治療 (正確)

    • 臨床策略： 如果病人吃了 Aspirin 還是再次中風或心肌梗塞（臨床治療失敗），標準做法是升級成 雙重抗血小板療法 (DAPT)，例如加上 Clopidogrel，或是改用其他機轉的藥物。

Q1：針對選項 (C)，如果不測 Aspirin，那什麼藥才需要測血小板功能？

答案是：Clopidogrel (Plavix)。

雖然臨床指引說「不需要對所有人常規檢測」，但在某些高風險情況下，醫生真的會去測，而且測了真的會換藥。

為什麼是 Clopidogrel？

這跟它的 「出身（代謝）」 有關：

  1. 它原本是無效的： Clopidogrel 是一個 前驅藥 (Pro-drug)。

  2. 它需要「貴人」相助： 吃進去後，必須靠肝臟的酵素 CYP2C19 把它代謝兩次，才會變成有活性的藥物。

  3. 基因決定命運： 亞洲人（包含台灣人）大約有 15% ~ 60% 的人，CYP2C19 功能不好（屬於慢代謝型, Poor Metabolizers）。

  4. 後果： 這些人吃 Clopidogrel 就像吃麵粉一樣，完全沒效（這才是真正的藥物抗藥性）。

臨床怎麼做？

如果病人裝了支架還是塞住（Stent Thrombosis），懷疑是 Clopidogrel 沒效，醫生會做兩件事：

  1. 基因檢測： 測 CYP2C19 基因型。

  2. 血小板功能測試 (PFT)： 常用的機器叫 VerifyNow，看血小板有沒有被抑制。

如果發現沒效怎麼辦？ 這時候就不能加量了，直接 「換藥」！改用不依賴 CYP2C19 的藥物：

  • Prasugrel (Efient)

  • Ticagrelor (Brilinta)

結論： 血小板功能測試主要是在抓 Clopidogrel 的無效族群 (Non-responders)，而不是用來調 Aspirin 的。

Q2：針對選項 (A)，既然不能隨便加量，那 Aspirin 的劑量是怎麼決定的？

Aspirin 的劑量決定只有一個原則：「急救用高劑量，保養用低劑量」。

為什麼不能像其他藥一樣「效果不好就加量」？因為 Aspirin 有一個 「天花板效應 (Ceiling Effect)」，但它的副作用（出血）卻沒有天花板。

1. 急救期 (Loading Dose)：162 ~ 325 mg

  • 時機： 急性心肌梗塞 (STEMI/NSTEMI) 或 缺血性腦中風 發生的當下。

  • 目的： 我們需要藥物在 幾分鐘內 達到最高濃度，瞬間癱瘓所有血小板。

  • 用法： 吞服或 咬碎 (Chewed) 一顆 300 mg 或三顆 100 mg 的 Aspirin。咬碎是為了讓黏膜直接吸收，速度最快。

2. 保養期 (Maintenance Dose)：75 ~ 100 mg (台灣常見 100 mg)

  • 時機： 急救過後，或是慢性病預防。

  • 目的： 維持血小板的低活性。

  • 為什麼只要 100 mg？

    • 研究證實，75 mg 的 Aspirin 就足以讓血小板上的 COX-1 酵素 「完全飽和」（全被卡死了）。

    • 你給 100 mg，血小板 100% 被抑制。

    • 你給 300 mg，血小板還是 100% 被抑制（不會變成 200%）。效果不會增加！

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