69.66 歲王太太，有中度骨關節炎、心血管疾病，eGFR 35 mL/min/1.73m2；acetaminophen 無法有效緩解她的骨關節炎，下列何者最適合後續治療？
(A)celecoxib
(B)naproxen
(C)prednisolone
(D)tramadol

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統計： A(0), B(1), C(2), D(2), E(0) #3817584

詳解 (共 2 筆)

#7290317
Appied 12th CASE 43 ...



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#7295530

為什麼 (D) 是最佳選擇？

  • 選項：(D) tramadol

  • 理由：

    1. 避開腎毒性： 這位王太太的 eGFR 只有 35 mL/min/1.73m²（屬於 CKD 3b 期，中重度腎衰竭）。Tramadol 本身主要經由肝臟代謝、腎臟排泄，雖然在 eGFR < 30 時需要調整劑量或延長給藥間隔，但它不像 NSAIDs 會直接損害腎臟血流，對於腎功能不佳的病人是相對安全的止痛選擇。

    2. 避開心血管風險： 病人有心血管疾病，使用 NSAIDs 會增加血栓風險，而 Tramadol 沒有這個問題。

    3. 指引定位： 在骨關節炎 (OA) 治療指引中，當 Acetaminophen 無效，且病人無法使用 NSAIDs（因為腎臟或心血管禁忌症）時，Tramadol 是推薦的第二線或替代療法。

為什麼其他選項不能選？

  • 選項：(A) celecoxib (COX-2 抑制劑) & (B) naproxen (非選擇性 NSAID)

    • 雙重禁忌！ (Double Strike)

    • 禁忌 1 (腎臟)： NSAIDs（不管是 A 還是 B）都會抑制前列腺素，導致入球小動脈收縮，使腎血流減少。對於 eGFR 已經掉到 35 的病人，使用 NSAIDs 極可能導致急性腎損傷 (AKI) 或加速洗腎，通常是不建議使用的。

    • 禁忌 2 (心血管)：

      • (A) Celecoxib： COX-2 抑制劑雖然不傷胃，但心血管栓塞風險最高，對於有心血管病史的病人應盡量避免。

      • (B) Naproxen： 雖然在所有 NSAIDs 中它的心血管安全性相對較好，但面對 eGFR 35 的腎臟，它依然是毒藥。

  • 選項：(C) prednisolone (口服類固醇)

    • 錯誤療法： 根據臨床指引，口服全身性類固醇 並不建議用於治療骨關節炎 (Osteoarthritis)。

    • 原因： 長期使用副作用太大（骨質疏鬆、血糖升高、水腫等），且對於退化性關節炎的止痛效果並不明確優於其他藥物。

    • 註：如果是「關節內注射」類固醇是可以的，但題目給的是口服藥名。

總結思路：

遇到 OA + 腎不好 (eGFR < 60) + 心臟不好 的病人 $\rightarrow$ 禁用 NSAIDs $\rightarrow$ 若 Acetaminophen 沒效 $\rightarrow$ 選 Tramadol。

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