98年 - 98 重症醫學專科醫師筆試考題#104943

48. 64 歲女性，有高血壓、糖尿病、高膽固醇病史，因右側無力、無法言語已 1 小時而來急診。血壓 160/95mmHg、心跳 80/min、呼吸速率 22/min。美國國家衛生院腦中風級分(NIHSS) 為 20 分, 頭部電腦斷層顯示沒有顱內出血。聯絡神經科後，急診醫師半小時後開始使用 tPA 進行血栓溶解治療。1 小時後病人發生右側局部抽搐，接著進展到全身癲癇，持續 50 秒鐘。 NIHSS: 24 分, 血壓 175/96mmHg、心跳 100/min、呼吸速率 28/min、體溫 37.2℃。接下來進行哪個步驟最恰當？ (A) 開始 phenytoin 1g 靜脈注射 (B) 立刻靜脈注射 lorazepam 2mg (C) 靜脈注射抗高血壓藥物，如 labetalol，維持血壓小於 160/90mmHg (D) 急做頭部斷層掃描

49. 一位有甲狀腺低下、糖尿病、以及末期腎疾病洗腎臟的 45 歲女性，因為導管感染導致敗血症而住到內科 ICU。她發生了 ARDS 且在 ICU 住了 4 個禮拜。她使用過無數的抗生素、止痛藥、鎮靜劑以及類固醇。她在 2 個禮拜之後做了氣管切開術。如果把鎮靜劑停掉一陣子，她就會清醒而且可以遵循指令。她因為呼吸急速以及足夠氧氣之下的高碳酸血症而一直無法成功脫離呼吸器。她的神經學檢查發現全身肌腱反射均低下。下列哪一個選項最符合這個病人需要的下一步評估？ (A) 檢查腦部 CT 來看有沒有中風或出血 (B) 用 MRI 看她的頸椎來排除脊髓的疾病 (C) 做 electromyelogram 來評估有沒有神經病變 (D) 腦電波檢查

50. 67 歲男性，因病毒性肺炎住院，卻在住院期間發生了急性呼吸窘迫症（ARDS）。他本身是個糖尿病患者，四肢有周邊感覺異常。在插管使用呼吸器後，他使用鎮靜劑和神經肌肉阻斷劑有五天之久。在使用呼吸器三週後，他的肺已復原的差不多，因此準備拔管，然而因為病人太虛弱，拔管過程總是失敗。他四肢輕癱，無法分辨輕觸覺，頸部以下無法分辨冷熱。他對於問題可以適切的點頭來作答，也可以聳肩，肌電圖和神經傳導的檢查顯示近端和遠端的神經節傳導速度變慢，進而導致多塊肌肉的動作電位強度和感覺神經的動作電位減少。下列哪一項最有可能是他無法拔管的原因? (A) 非常嚴重的多神經病變（critical illness polyneuropathy） (B) Guillan Barre syndrome(acute idiopathic demyelinating polyneuropathy) (C) 麻痺後症狀 (D) 重症肌無力

51. 26 歲有癲癇病史的男性因為在家癲癇發作多次被送進急診。到達急診時，沒有發燒，血壓 132/75mmHg，心跳 87bpm，呼吸每分鐘 18 次。病人又發作了一次張力性痙攣性抽筋（tonic clonic convulsion）並在靜脈給 diazepam 四分鐘後緩解。做了未打顯影劑的腦部 CT 後並沒有發現急性出血。做完 CT 後又有一次約五分鐘的抽筋發作，因此給予 diazepam 和 phenytoin。到院後 45 分鐘他被送進了 ICU，但仍然對語言刺激無反應。此時下列何種檢查對診斷最有幫助？ (A) 再做一次電腦斷層(CT)檢查 (B) 安排磁振造影(MRI)檢查 (C) 腰椎穿刺 (D) 腦電波檢查,看是否為癲癇持續狀態(status epilepticus)

52. 呼吸器的尖峰氣道壓力警報顯示為壓力過高時，下列何者最不可能? (A) 壓力性氣胸 (B) 氣管形成 tracheomalacia (C) 肝硬化腹水增加 (D) 腹部術後使用腹部束縛帶

53.一位肺炎合併急性肺損傷病患，在呼吸器輔助通氣所記錄的呼吸圖如上，請問下列敘述何者最不可能？
(A) 呼吸器設定的 PEEP 約為 15 cmH₂O (B) 在吐氣末暫停通氣時，氣道內的壓力必定大於 15 cmH₂O (C) 每分鐘換氣量太大是導致呼吸器顯示的壓力與實際氣道內壓力不一致的原因之一 (D) 把呼吸器外加的 PEEP 調到 18 cmH₂O 可以改善壓力不一致的現象

54. 下列有關使用高頻呼吸器之敘述何者正確？ (A) 成人病患和小兒科病患一樣，都是安全的治療。 (B) 成人病患和小兒科病患一樣，治療急性肺損傷皆可降低死亡率。 (C) 不適合應用在 H1N1 新型流感引起急性肺損傷 (D) 不適合使用在急性肺損傷合併氣胸患者(bronchopleural fistula)

55. 對一般急性病患而言，呼吸器脫離過程中，自發性呼吸測試(spontaneous breathing trial) (A) 具有取代測量傳統呼吸脫離參數(如 rapid shallow index, minute ventilation)預測呼吸器脫離的功能 (B) 測試的時間必需大於或等於 120 分鐘 (C) 只有 T-piece 和 CPAP 可以作自發性呼吸測試 (D) 以上皆正確

56. 下列通氣模式何者在一次呼吸內同時融合了壓力設定 (pressure-preset) 與容積設定 (volume-preset)的通氣特性？ (A) Pressure regulated volume control (PRVC) (B) Volume-assured pressure support (VAPS) (C) Proportional-assisted ventilation (PAV) (D) 以上皆是

57. 下列何種情況應優先考慮非侵襲性呼吸輔助(Non-invasive positive pressure ventilation)避免插管 (A) COPD 合併敗血性休克 (B) H1N1 引起的肺部浸潤低血氧症 (C) 診斷為擴大性心肌病變合併急性肺水腫的清醒病患 (D) 中風病患昏迷指數(GCS) 8 分的病患出現高碳酸血症(hypercapnia)

58. 下圖為呼吸器的壓力、流速與容積依時間所記錄的呼吸圖。請問最可能的通氣模式是
(A) A/C mode (Pressure control) (B) A/C mode (pressure regulated volume control) (C) SIMV (Volume control + Pressure control) (D) SIMV (pressure control + pressure support)

59.請問下列情況最可能持續出現如上呼吸器容積與時間記錄圖型？
(A) 急性呼吸窘迫症合併氣胸與持續氣體從胸管引流出 (B) 慢性阻塞性肺疾病併有氣管收縮急性惡化呼吸衰竭 (C) 敗血症休克每分鐘換氣量增加到 16/min (D) 呼吸衰竭插氣管內管意外滑入右主氣管

60. 下列感染性重症病患何者應優先收住負壓隔離病房? (A) Neisseria meningitis (B) H1N1 influenza (C) Measles (D) Multiple drug resistant Acinetobacter baumannii

61. 以氣管內視鏡進行肺部灌洗的侵襲性檢查，加上灌洗液細菌定量分析診斷呼吸器相關肺炎診的敘述，何者最正確？ (A) 一般以大於 10⁵ cfu/mL 作為確認感染細菌之條件 (B) 和非侵襲性(endotracheal aspirate 培養)的診斷流程比較，可以有效降低住院死率 (C) 配合氣管內視鏡檢查，可以延遲經驗性抗生素使用。 (D) 合併降階治療方法，可以減少抗生素使用

62. 有關敗血症時有關 nitric oxide 的敘述何者錯誤？ (A) 細胞激素如 TNF-α、IL-1 可以增加 nitric oxide synthase (NOS)的表現 (B) 主要經由血管內皮活化後 endothelial nitric oxide synthase (eNOS)增加所致 (C) 半衰期非常短，但可引起低血壓 (D) 可以經由過氧化物形成傷害心臟細胞

63. 敗血症進行時導致凝血機轉失去平衡，下列各分子表現的敘述何者錯誤？ (A) Tissue factor 增加 (B) Fibrin 形成增加 (C) Plasminogen activator inhibitor-I 減少 (D) Protein C 和 Anti-thrombin III 減少

64. 有關敗血性休克進行輸液復甦治療，下列處置何者恰當？ (A) Colloid 比 crystalloid 輸液的效果好，應優先使用 colloid (B) 可以在 30 分鐘內給予 100~200 mL 的 colloid 輸液進行輸液效應的測試 (C) 追蹤 Lactate 的濃度為輸液治療效果最好的監測指標 (D) 若病患休克太嚴重可以在 30 分鐘內使用大於 1000mL crystalloid 進行治療

65. ARDS 與 Acute lung injury 之區別在於? (A) Severity of hypoxemia (B) Severity of hypercapnia (C) Underlying disease entity (D) Cardiac involvement

66. 下列有關 ARDS 在 acute exudative phase 的病理變化,何者是錯誤的? (A) Hyaline membrane formation in airspace (B) Endothelial cellular edema and widening intercellular junctions (C) Thromboemboli within vasculature (D) Fibroblast produce collagen

67. 下列何者與 ARDS 的預後不佳無關? (A) Nosocomial infection (B) Irreversible pulmonary hypertension (C) multiple organ failure (D) PaO2/FiO2 增加

68. 下列有關 ARDS 預後的敘述, 何者是錯誤的? (A) ARDS 多死於 respiratory failure (B) ARDS 早期 dead space ventilation 多，預後較差 (C) positive fluid balance 與高死亡率有關 (D) Uncomplicated drug overdose 預後很好

69. 65 歲男性，因為膽道發炎合併敗血性休克入加護病房。經過 fluid resuscitation 3 公升後， BP 80/50 mmHg，CVP= 3 mmHg，RAP=12/6 mmHg，PAP=14/9 mmHg，PCWP= 8 mmHg，MAP=40 mmHg，CO=5.0，SVR=450 dyne/s/m⁵，下一步應如何處理最為合宜？ (A) 給予 norepinephrine (B) 給予 dobutamine (C) 再給予 normal saline 500 mL (D) 給予 hydrocortisone 100 mg

70. 55 歲糖尿病女性，14 天前因氣喘急性發作住院。多次嘗試呼吸器脫離失敗。3 天前急性膽囊炎接受膽囊切除術，且因 UTI(E coli, ESBL)使用 ertapenem。近一天發燒 39.5℃，胸部 X 光顯示右下肺部出現新的浸潤性病灶與血氧迅速惡化，下列何種處置為最佳？ (A) 拔除尿路導管，重新作尿液培養 (B) 血液與尿液培養後繼續使用 ertapenem 直到進一步的細菌培養結果 (C) 支氣管鏡沖洗取得痰液培養後，繼續使用 ertapenem (D) 血液痰液與尿液培養後，加上對抗含 Pseudomonas species 之革蘭氏陰性菌之抗生素藥物、必要時再加上治療抗藥性革蘭氏陽性菌(如 MRSA)的藥物

71. 50 歲男性病患(身高 168 cm，體重 62 kg)，因 H1N1 感染、呼吸衰竭住進加護病房。第二天的呼吸器設定如下：FiO₂ 0.85，VT 650mL，PEEP 5 cmH₂O，RR 14/min；ABG 為 pH 7.44，PCO₂ 38，PO₂ 62。初步應如何調整呼吸器設定？ (A) 考慮使用 Pressure controlled inspiratory reverse ventilation (PCIRV) (B) VT 800mL，PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 1.0 (C) VT 400 mL，PEEP 10 cmH₂O，Pplat≤ 35cmH₂O (D) High-frequency jet ventilation