20.病人因leg edema、dyspnea到急診，診斷為acute decompensated heart failure。平時固定口服用藥：carvedilol 12.5 mg BID、lisinopril 40 mg QD、furosemide 80 mg BID、 spironolactone 25 mg QD及digoxin 0.125 mg QD。下列何項治療最適合？
(A)increase carvedilol dose to 25 mg PO BID
(B)increase spironolactone dose to 25 mg PO BID
(C)change furosemide from PO to IV
(D)add milrinone 0.5 mcg/kg/minute IVF

症狀： Leg edema (下肢水腫)、Dyspnea (呼吸困難) $\rightarrow$ 這是典型的 "Wet" (體液過多/鬱血) 表現。

(C) change furosemide from PO to IV (正確答案)

• 為什麼要改 IV？

  1. 腸道水腫 (Gut Edema)： 心衰竭病人全身水腫時，腸胃道黏膜也會水腫，這會嚴重影響口服利尿劑 (Furosemide) 的吸收率 (Bioavailability 下降)。

  2. 起效速度： 靜脈注射 (IV) 可以跳過吸收過程，迅速達到血中濃度，產生利尿效果，快速緩解呼吸困難。

• 指引建議： 2022 AHA/ACC/HFSA 指引建議，對於 ADHF 且有體液滯留證據的病人，應給予 IV Loop Diuretics。初始 IV 劑量通常建議 $\ge$ 病人原本的每日口服總劑量。

(A) increase carvedilol dose to 25 mg PO BID (錯誤 - 危險操作)

• 藥理機轉： Carvedilol 是 $\beta$-blocker，具有 負強心 (Negative inotropic) 作用，會減弱心臟收縮力。

• 急性期禁忌： 在心衰竭「急性惡化期 (Decompensated)」，心臟功能已經很不穩定了，這時候絕對不能增加 $\beta$-blocker 的劑量，否則可能導致心輸出量更低，甚至引發心因性休克。

• 處置原則： 通常維持原劑量，若病人血壓過低或休克，甚至需要停藥。等到病人狀況穩定 (Dry & Warm) 出院前，才考慮調升劑量。

(B) increase spironolactone dose to 25 mg PO BID (錯誤)

• 藥物地位： Spironolactone (保鉀利尿劑) 在心衰竭主要用於 「改善長期存活率」 (神經荷爾蒙阻斷)，其利尿效果很弱且發生緩慢。

• 急性期無效： 對於正在喘、腳腫的急診病人，加重這個藥緩不濟急，無法達到快速排水救命的效果。

(D) add milrinone 0.5 mcg/kg/minute IVF (錯誤)

• 藥物地位： Milrinone 是 強心劑 (Inotrope)。

• 使用時機： 僅保留給 "Cold" (低灌流) 的病人。也就是病人血壓低、四肢冰冷、意識改變、尿量減少，顯示心輸出量不足以維持器官灌流時才用。

• 風險： 強心劑會增加心肌耗氧量和心律不整風險，甚至增加死亡率。題目只有提到病人「腫/喘 (Wet)」，沒有提到「低血壓/冰冷 (Cold)」，所以不應貿然使用強心劑。