23.52歲黃女士3個月前發生AMI，使用bisoprolol 10 mg PO QD治療高血壓。回診時兩次血壓為156/88 mmHg、154/86 mmHg，穿彈性襪，但仍雙腳水腫，serum K ⁺ 3.0 mmol/L。最適合增加下列何種藥品來改善？
(A)amlodipine 5 mg QD
(B)ramipril 10 mg QD
(C)hydrochlorothiazide 50 mg QD
(D)doxazosin 2 mg QD

1. 關鍵病史：3個月前發生 AMI (急性心肌梗塞)

• 生理意義： 心肌梗塞意味著部分心肌壞死，心臟的收縮功能通常會受損。

• 臨床指引： 根據心臟學會指引，AMI 後的病人被歸類為 "Stage B Heart Failure" (有結構性心臟病，但尚未有嚴重症狀)。這類病人非常容易發展成真正的心衰竭。

2. 關鍵症狀：雙腳水腫 (Leg Edema)

• 排除法：

  • 她目前用的藥物是 Bisoprolol (Beta-blocker)，不會造成水腫。

  • 她有穿彈性襪但沒效，暗示這不單純是靜脈曲張的問題。

• 推論： 一個 心肌梗塞過 (心臟幫浦受傷) 的人，出現了 雙腳水腫 (體液滯留)，臨床上首先要懷疑的就是心臟打出去的血不夠，導致血液回流受阻 (鬱血)，這就是心衰竭 (Congestive Heart Failure) 的典型表現。

(B) ramipril 10 mg QD (正確答案)

• 分類： ACE Inhibitor (血管張力素轉化酶抑制劑)。

• 理由 1 (黃金準則)： 根據治療指引 (ACC/AHA Guidelines)，AMI 後合併高血壓 的病人，ACE Inhibitor 是首選藥物 (Class I 建議)。它能預防心室重塑 (Remodeling)，降低再次心肌梗塞與死亡的風險。

• 理由 2 (神助攻 - 矯正低血鉀)： ACEI 的機轉會減少醛固酮 (Aldosterone) 分泌，導致腎臟**「保鉀排鈉」。這對於 K$^+$ 只有 3.0 的病人來說是完美的副作用**，剛好可以提升血鉀濃度，減少補鉀藥物的使用。

• 理由 3 (水腫)： ACEI 不像 CCB 會造成周邊血管擴張性水腫，甚至若水腫是源於輕微心衰竭，ACEI 還有助於改善。

(A) amlodipine 5 mg QD (錯誤)

• 分類： CCB (鈣離子通道阻斷劑)。

• 致命傷 (水腫)： Amlodipine 最常見的副作用就是 周邊水腫 (Peripheral Edema) (發生率約 10-30%)。

• 病人已經在穿彈性襪且還有雙腳水腫，給這顆藥會讓她的腳腫得像麵龜一樣，絕對不適合。

• 此外，它對 K$^+$ 沒有調節作用。

(C) hydrochlorothiazide 50 mg QD (絕對禁忌 - 危險)

• 分類： Thiazide 類利尿劑。

• 致命傷 (低血鉀)： 利尿劑會排鉀。病人 K$^+$ 已經低到 3.0 了，再給這顆藥（而且選項給 50 mg 是高劑量），會讓血鉀進一步掉到 2.5 以下，極高機率引發 Torsades de pointes (多型性心室頻脈) 或心跳停止。

• 雖然利尿劑可以消水腫，但在這個電解質數據下是禁忌。

(D) doxazosin 2 mg QD (錯誤)

• 分類： $\alpha_1$-blocker。

• 理由：

  1. 它不是高血壓的一線用藥 (ALLHAT 研究顯示它會增加心衰竭風險)。

  2. 它會造成 體液滯留 (Fluid retention)，可能惡化水腫。

  3. 對 AMI 後的存活率沒有幫助。