53. 有糖尿病病史病人，因重症新冠肺炎入院治療第6天，出現嗜睡、心跳過速及低血壓，抽血 檢驗發現血糖 420 mg / dL、BUN 46 mg / dL、creatinine 1.4 mg / dL、Na 126 mEq / L、 K 2.6 mEq / L。下列緊急處置何者最不適當？
(A) 抽血做動脈血液氣體分析
(B) 大量給予靜脈輸液0.9%生理食鹽水
(C) 給予靜脈注射胰島素(regular insulin )
(D) 大量輸液中同時補充KCl

✅ 題目核心關鍵：

病人是一位糖尿病病史、重症 COVID-19、合併急性惡化的高血糖狀態（如 DKA 或 HHS），加上：

• 血糖：420 mg/dL（重度高血糖）
• Na：126 mEq/L（低鈉）
• K：2.6 mEq/L（明顯低血鉀） ← 這是關鍵
• BUN/Cr 提示脫水
• 臨床症狀：嗜睡、心跳快、低血壓

? 為什麼 (C) 是錯的？

根據 DKA / HHS 的標準處置流程，胰島素治療的前提條件是：血鉀（K⁺）要 ≥ 3.3 mEq/L。

若血鉀 < 3.3 mEq/L，應先補鉀，不可立即給胰島素。原因是：

• 胰島素會促使鉀進入細胞 → 導致血鉀更低
• 若血鉀已經 < 3.3，再給胰島素會導致致命性心律不整、心跳停止

⚠️ 所以處置順序應該是：

1. 先補液（0.9% NS）
2. 再補鉀（K⁺補到 > 3.3 mEq/L）
3. 最後才開始靜脈胰島素治療

(A) 抽血做動脈血液氣體分析

• 目的：判斷酸鹼平衡（有無酸中毒）、二氧化碳分壓（呼吸補償狀態）、氧合情況。

• 在 DKA/HHS 的急診評估中是必須的，可以幫助確認診斷（例如 DKA 酸中毒 pH < 7.3）並追蹤病程。

• 適當性：✅ 正確且必要的急診步驟。

(B) 大量給予靜脈輸液 0.9% 生理食鹽水

• 目的：補充嚴重脫水與恢復血壓，改善腎灌流，促進血糖下降（稀釋及腎臟排糖）。

• DKA / HHS 處置第一步永遠是補液。

• 0.9% NaCl 是首選，因為病人低血壓、低鈉（即使是假性低鈉），需要等滲液快速補充。

• 適當性：✅ 必須立刻執行。

(C) 給予靜脈注射胰島素 (regular insulin)

• 目的：降低血糖、抑制酮體生成（DKA）。

• 問題：鉀離子僅 2.6 mEq/L（< 3.3），胰島素會促進鉀進入細胞 → 低鉀惡化 → 高度風險致命性心律不整（如室顫、心搏停止）。

• DKA/HHS 處置指南：K⁺ < 3.3 → 必須先補鉀到 ≥ 3.3 mEq/L 才能開始胰島素。

• 適當性：❌ 這時立即打胰島素會危及生命，是最不適當的選項。

(D) 大量輸液中同時補充 KCl

• 目的：補充鉀離子，預防心律不整，為後續安全給胰島素做準備。

• 可將 KCl 加入靜脈輸液（需監測心電圖與血鉀），補到安全值（≥ 3.3 mEq/L）後才開始胰島素治療。

• 在大量輸液過程中同步補鉀是合理且必要的。

• 適當性：✅ 正確。