77.承上題，李女士在發燒情況較為穩定後，開始進行第一線的標準治療，有關支持性治療之敘述，下列何者最 適當？
(A)此病人為腫瘤溶解症候群（tumor lysis syndrome）輕度風險者，只須鹼化尿液，以預防尿酸累積
(B)AML病人為侵襲性黴菌感染的高風險族群，應給與voriconazole做為第一線預防用藥
(C)rasburicase可使尿酸分解為allantoin，增加水溶性以加速尿酸排除，G6PD deficiency病人禁用
(D)化療處方屬高致吐藥品組合，止吐處方應合併使用5-HT3 antagonist及aprepitant

為什麼 (C) 是對的？（Rasburicase 的雙面刃）* 神效機轉： 當化療藥物把海量的白血球大軍殺死時，細胞內的核酸會被大量釋放並代謝成「尿酸」，引發急性腎衰竭。Rasburicase 是一種基因重組的尿酸氧化酶 (Urate oxidase)，它能直接把難溶的尿酸 (Uric acid) 氧化成水溶性極高（溶解度約為尿酸的 5 到 10 倍）的尿囊素 (Allantoin)，讓腎臟輕鬆把它排出去。

• 致命禁忌症 (國考必背)： Rasburicase 在氧化尿酸的過程中，會產生大量的副產物——過氧化氫 ($H_2O_2$)。如果病人有 G6PD 缺乏症 (蠶豆症)，他們的紅血球無法清除這些過氧化氫，會引發極度嚴重的溶血性貧血 (Hemolytic anemia) 和變性血紅素血症 (Methemoglobinemia)。因此，G6PD 缺乏者**「絕對禁用」**！

其他選項錯在哪裡？（支持性療法的地雷）

• (A) 此病人為腫瘤溶解症候群輕度風險者，只須鹼化尿液 ➡️ 錯，高風險且觀念過時！

  • 風險評估： 題幹中李女士的白血球高達 $72,300\text{ cells/\mu L}$。在 AML 中，只要 WBC > $50,000$，或者是骨髓芽細胞 (Blasts) 比例極高，就直接歸類為 TLS 的**「高風險族群」**！

  • 處置錯誤： 高風險患者必須給予積極的靜脈輸液加上 Rasburicase 來預防。而且，目前的臨床指引**「已經不再建議」常規鹼化尿液**了！因為鹼化尿液雖然能增加尿酸溶解，但反而會讓另一種 TLS 的產物——磷酸鈣 (Calcium phosphate) 沉澱在腎臟，造成更嚴重的腎損傷。

• (B) 應給與 voriconazole 做為第一線預防用藥 ➡️ 錯，用錯藥了！

  • 臨床指引： AML 病人打完化療後會經歷嚴重的嗜中性白血球低下，確實是侵襲性黴菌感染的高風險群。但是，目前國際指引 (如 IDSA) 建議的**「第一線預防性用藥 (Prophylaxis)」**是廣效的 Posaconazole。

  • Voriconazole 的定位： Voriconazole 通常是作為確診侵襲性麴菌感染 (Invasive Aspergillosis) 後的**「治療首選 (Treatment)」**，而非預防首選。

• (D) 化療處方屬高致吐藥品組合，應合併使用 aprepitant ➡️ 錯，致吐等級判斷錯誤！

  • 致吐等級評估： 「7+3」處方中的 Cytarabine 與 Anthracycline (小紅莓) 組合，在目前的致吐風險分級中屬於**「中度致吐風險 (Moderate Emetogenic Chemotherapy, MEC)」**。

  • （注意：只有當小紅莓搭配 Cyclophosphamide (即 AC 處方，常用於乳癌) 時，才會被升級為高度致吐 HEC）。

  • 標準處方： 既然是中度 (MEC)，標準的止吐預防只要給 5-HT3 拮抗劑 (如 Ondansetron) + Dexamethasone 就足夠了。Aprepitant (NK1 受體拮抗劑) 通常是留給高度致吐 (HEC) 處方使用的。

? 藥師小筆記：腫瘤溶解症候群 (TLS) 抽血數值「三高一低」

化療後腫瘤細胞破裂，細胞裡的東西全部跑到血液中，請牢記這個變化：

• ? 三高： 高尿酸 (核酸代謝)、高血鉀 (細胞內鉀離子最多，最致命，易引起心律不整)、高血磷。

• ? 一低： 低血鈣 (因為磷太高，把血液中的鈣結合掉沉澱在腎臟了)。