33.陳先生為肝硬化病人，腹部超音波顯示有大量腹水，請問下列diuretics處方何者最適當？
(A)trichlormethiazide
(B)bumetanide＋trichlormethiazide
(C)furosemide
(D)furosemide＋spironolactone

(A) trichlormethiazide

• 分類： Thiazide 類利尿劑。

• 為什麼不選：

  1. 效果太弱： Thiazide 作用在腎臟的遠曲小管，利尿效果屬於中等偏弱。對於題目提到的「大量腹水 (Massive Ascites)」，單用這類藥物通常效果不足。

  2. 沒打中核心： 肝硬化病人的核心問題是「醛固酮過高」，Thiazide 無法對抗醛固酮。通常只有在上述標準治療無效時（頑固性腹水），才會考慮加掛這類藥物當作第三線輔助。

(B) bumetanide + trichlormethiazide

• 分類： Loop 利尿劑 (強效) + Thiazide 利尿劑 (中效)。

• 為什麼不選：

  1. 缺點：低血鉀風險極高。 這兩種藥物都會讓身體排泄鉀離子。肝硬化病人非常怕「低血鉀」，因為低血鉀容易誘發肝昏迷 (Hepatic Encephalopathy)。

  2. 缺少「保鉀」機制： 這個組合沒有包含對抗醛固酮的藥物，無法解決鈉滯留的根本原因。

(C) furosemide

• 分類： Loop 利尿劑（最強效的利尿劑）。

• 為什麼不選（單用）：

  1. 治標不治本： 雖然它排水很快，但肝硬化病人體內有高濃度的醛固酮。如果你只給 Furosemide，腎臟後段的集尿管會因為醛固酮的作用，把前面排出去的鈉又瘋狂吸收回來，導致效果變差。

  2. 低血鉀風險： 單用容易造成電解質不平衡。

  3. 例外： 除非病人對 Spironolactone 過敏或產生嚴重副作用（如男性女乳症），否則不建議單用 Furosemide 作為首選。

(D) furosemide + spironolactone (正確答案)

• 分類： Loop 利尿劑 + 醛固酮拮抗劑 (保鉀利尿劑)。

• 為什麼這是標準答案：

  1. Spironolactone (主角)： 肝硬化病人腹水的主因是「繼發性高醛固酮血症」。Spironolactone 直接對抗這個機制，是治療的基石。

  2. Furosemide (配角)： 為了應對「大量腹水」，單用 Spironolactone 作用太慢（需 2-3 天才生效），加上 Furosemide 可以加速排水。

  3. 完美的鉀離子平衡：

     • Spironolactone 會讓血鉀上升。

     • Furosemide 會讓血鉀下降。

     • 兩者合用剛好互相抵銷，維持電解質穩定。