12. 下列可能以胸痛表現之急症中，其痛之典型起始發作型態(mode of onset)為超急性(abrupt or dramatic onset)；何者為例外?
(A) 主動脈剝離症
(B) 急性心肌梗塞
(C) 食道破裂
(D) 張力性氣胸 (tension pneumothorax)
(E) 以上皆正確

1. 沈老師48歲女性在快樂高歌間， 在雙肩胛背部突發撕裂劇疼，持續數分鐘，且向下延伸，伴有盜汗、心悸、及頭昏，症狀在走路行動間，尤其不舒服，無法釋緩，乃急往醫院求診。病人在半月前曾有黑色大便，在數年前也曾經歷子宮肌瘤，以內視鏡手術摘除。無有高血壓、糖尿病、高脂血、冠心病或腦中風病史。 理學所見：急病外表；身高：156 cm；體重：54 kg；體溫：36.1℃；血壓：161/87 ㎜Hg(雙側血壓未有顯著差異)，心跳平順82/min；呼吸：20/min。心肺檢查並未有異常所見，腹部也未有疼痛之處，腸蠕動尚屬正常。下肢有輕度浮腫，未見神經異狀。常規分析:Hb：12.8 g/dL；WBC：9.69xK/uL；RBC： 4.09xM/uL；Platelet：199xK/uL；BUN：12mg/dL；Creatinine：0.65 mg/dL；ALT：59 IU/L；CPK：88 U/L；CK-MB：6.5U/L；Troponin I：0.04 ng/mL。其心電圖如附，胸部X光與電腦斷層如附圖A-C。此病人最可能的診斷是:(A) Non-ST elevation myocardial infarction (B) Acute pulmonary embolism (C) Acute pericarditis (D) Acute myocarditis (E) Acute aortic dissection

2. 一位58歲農婦主訴從2004年五月後有漸進式呼吸困難及心悸，在農地屢屢要停止工作，站立休息才能釋緩，唯其日常活動尚無大礙。其後就診內科醫師，據告有心雜音及高血壓，乃以Atenolol 50 mg 1# po，qd及Felodipine 5mg 1# po，qd治療，心悸稍有改善，但呼吸急喘之次數及嚴重度日增，乃到院求診。理學所見: 身高：157.2 cm；體重：54.2 kg；；血壓 137/93 mmHg； TPR: 38/ 60/ 17。面容有慢病狀，未見貧血，頸部未有靜脈怒張，也無淋巴結節或甲狀腺異常。在心尖處有二至三度低頻心舒中期雷鳴雜音(Gr 2-3 Mid-diastolic rumbling sound)，未有放散，S1及S2都正常。胸部呼吸聲正常，未有噣音。腹部末見肝脾腫大，或其他異常所見。腳無水腫。其心電圖如附、胸部X光和心臟超音波圖詳見附圖A、B。 本病人最妥適之處置應為： (A) 在12 小時內, 分三次作血液細菌培養, 再行定奪 (B) 靜脈注射Penicillin及Gentamicin (C) 及時心導管診斷及外科手術 (D) 會診心臟外科手術 (E) 正子射出斷層掃描判定惡性腫瘤

3. 病人18歲女計程車無線呼叫員, 到院主訴有五天的間 歇性燒熱及寒顫(chillness), 並合併頭痛、雙眼後疼痛及全身肌疼, 經初步診斷腦膜炎, 病人拒絕腰椎穿刺檢查, 乃試用抗生素後回家療養。 唯症狀仍舊, 尚有噁心、嘔吐, 並先後在左大拇指及右小趾出現疼痛紅斑(如圖A及B所示)。既往病史有二尖瓣膜脫垂及閉鎖不全。理學所見身高：162cm；體重：45Kg；BP：105/67mmgHg；T/P/R: 39.8C/155/18。未見Meningeal signs. 頸部末見異常, 心尖在left 5th ICS, mid-clavicular line, 有Grade III/VI Pansystolic murmur. S1及S2正常。胸、腹都無不正常。實驗室檢查: WBC：4.39x k/uL，有left shifting；RBC：5.12 x M/uL；Hb：11.0 g/dL；Platelets：130 x K/uL；其血液細菌培養結果如與胸部X光詳見附圖C、D。心電圖如附。本病人經過下列臨床處置 1. 確定診斷心內膜炎 2. 注射oxacillin 2gm Q4H 3. 注射 Penicillin 及 Gentamicin 4. 緊急心導管診斷 5. 緊急脊椎穿刺檢查 6. 心外科手術及二尖瓣膜置換 請問下列何者處置是正確的： (A) 1+2 (B) 1+3 (C) 1+4 (D) 1+5 (E) 1+6

4. 男性病人53歲是位奉公守法的公務人員，過著朝8夕5不多活動的生活，其身高：158 cm，体重：68 kg，腰圍：93 cm，在一次身體檢查發現: 血壓：156/92 mmHg；心跳：68/min；心臟有S4可聞；其他理學所見尚屬正常。初步血液生化檢查發現: 空腹血糖：136mg/dL；總膽固醇：220mg/dL；三酸甘油脂：246mg/dL。病人乃求診心臟專科醫師作更高階診療，請問下列何者是最正確的專家論點: (A) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)偏高 (B) 大顆粒低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c) 增加 (C) Insulin阻抗昇高 (D) Endothelin降低 (E) 血清Homocysteine降低

5.病人莊先生44歲從事餐廳服務， 在五天前泡溫泉病人曾有雙腰酸疼， 昨天在家小酌發生胸悶及嘔吐， 也發生一次昏倒， 送醫院心電圖短暫有心室快跳及纖維顫動， 但病人不以為意， 執意回家。於5月14日在家突然昏倒不省人事， 經急救送院。理學所見:best GCS: E4VTM5；身高，170cm；體重，75kg；T/P/R: 38.0/148/42；BP，202/151(after Epinephrine injection)；SpO2: 78% (ambu bagging)， 其他神經學所見尚無重大異常。緊急檢查:WBC：24.89K/uL；RBC：4.96M/uL；Hb：15.6g/dL；Platelet：25.5K/uL；CK：690 U/dL；CK-MB：85.1 U/dL；Troponin I：1.0ng/mL；CRP：0.07mg/L； Urinalysis: specific gravity，1.018；Protein，(++)； Sugar(+)；Sediments，RBC＞150/HPF；WBC 2-5/HPF 其血液氣体分析: pH 7.09，PCO2 50.4 mmHg， PO2 42.2 mmHg， HCO3 15.5 mmol/L，胸部X光如圖所示。此病人的下列處置何者最不合理：(A)置放Transcutaneous pacemaker with DC Shock standby(B)靜脈點滴Amiodarone 並密切鑑控心律不整(C)試靜脈注射 cefttiaxone+moxifloxacin 治療肺部異常(D)靜脈注射rt-PA, 冠狀動脈血栓溶解治療(E)進行電氣生理學檢查

6.有位76歲上市公司的退休董事長因心悸求診治療， 病人過去數年曾有多次左右手腳交互出現短暫麻痺，迅即復原。亦有一次三年前因心衰竭住院。病人現用藥物有Carvedilol(6.25 mg)，1# QD； Metformin 500mg BID/PC；Glimepiride 1# BID/AC； Amlodipine 5mgQD及Atorvastatin 10 mg/HS。理學檢查: 血壓，135/78 mmHg； 心跳，68/min，不規則；心臟稍大，心尖處有二度心縮雜音，其他尚屬正常。其心電圖如次：請問何者不是這位病人，每天服用Warfarin 2.5 mg/HS的依據：(A)Diabetes mellitus (B)Hypercholesterolemia (C)Heart failure (D)Hypertension (E)高齡

7. 病人64歲婦人有一個月漸進運動性呼吸困難， 事實上已有10年間歇性呼吸困難，上樓梯僅只一層就氣喘難行， 近月來時有微燒及心悸， 甚至夜間突發呼吸困難，不能入眠，更有下肢浮腫發生。理學檢查: 血壓，106/68 mmHg； 心跳，68/min，不規則；顏面雙側有Malar flush；Jugular vein engorgement (+)；肺部有basal rales；心臟檢查呈現 PMI在 5th ICS，1 fb left to middle clavicular line；有RV lift，S1及P2加強；在心尖有Gr III/VI diastolic rumbling murmur，且有 opening snap (+)；腹部有脈動性肝腫大及腹水；雙腳下肢水腫。何者不屬判定本病人是重度僧帽瓣狹窄的症狀： (A) Atrial fibrillation (B) Pulmonary congestion (C) Right ventricular heave (D) Opening snap later after A2 (E) Pulsating hepatomegaly

8. 先天性心臟病在病程中會有多種併發症伴生, 其中以何者最罕見: (A) Infective endocarditis (B) Polycythemias (C) Pulmonary hypertension (D) Stroke (E) Eisenmengerization

9. 血清Troponin I之昇高是心臟急症重要的生物標記(Bio-marker), 下列何者不會發生血清Troponin I上升? (A) Congestive heart failure (B) Pulomionary embolism (C) Acute myocardial infarction (D) Acute myocarditis (E) Pneumonia

10. 病人78歲男性，曾在三年前有心肌梗塞及腦中風，三個月後均改善復原，因此未在門診繼續追蹤診療。這次又有陣發性右手運動障礙，請問何樣處置最具關鍵性? (A) Chest X-ray (B) Echocardiography (C) Cardiac catheterization (D) Anti-thrombic therapy (E) Refill previous medications

108年 - 108 內科專科醫師考試筆試題：心臟科#81208

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