99年 - 九十九年度內科專科醫師考試筆試題 -- 心臟科#97000

1. 沈老師48歲女性在快樂高歌間，在雙肩胛背部突發撕裂劇疼，持續數分鐘，且向下延伸，伴有盜汗、心悸、及頭昏，症狀在走路行動間，尤其不舒服，無法釋緩，乃急往醫院求診。病人在半月前曾有黑色大便，在數年前也曾經歷子宮肌瘤，以內視鏡手術摘除。無有高血壓、糖尿病、高脂血、冠心病或腦中風病史。理學所見：急病外表；身高：156 cm；體重：54 kg；體溫：36.1℃；血壓：161/87 ㎜Hg(雙側血壓未有顯著差異)，心跳平順82/min；呼吸：20/min。心肺檢查並未有異常所見，腹部也未有疼痛之處，腸蠕動尚屬正常。下肢有輕度浮腫，未見神經異狀。常規分析:Hb：12.8 g/dL；WBC：9.69xK/uL；RBC： 4.09xM/uL；Platelet：199xK/uL；BUN：12mg/dL；Creatinine：0.65 mg/dL；ALT：59 IU/L；CPK：88 U/L；CK-MB：6.5U/L；Troponin I：0.04 ng/mL。其心電圖如附，胸部X光與電腦斷層如附圖A-C。此病人最可能的診斷是:
(A) Non-ST elevation myocardial infarction (B) Acute pulmonary embolism (C) Acute pericarditis (D) Acute myocarditis (E) Acute aortic dissection

2. 一位58歲農婦主訴從2004年五月後有漸進式呼吸困難及心悸，在農地屢屢要停止工作，站立休息才能釋緩，唯其日常活動尚無大礙。其後就診內科醫師，據告有心雜音及高血壓，乃以Atenolol 50 mg 1# po，qd及Felodipine 5mg 1# po，qd治療，心悸稍有改善，但呼吸急喘之次數及嚴重度日增，乃到院求診。理學所見: 身高：157.2 cm；體重：54.2 kg；；血壓 137/93 mmHg； TPR: 38/ 60/ 17。面容有慢病狀，未見貧血，頸部未有靜脈怒張，也無淋巴結節或甲狀腺異常。在心尖處有二至三度低頻心舒中期雷鳴雜音(Gr 2-3 Mid-diastolic rumbling sound)，未有放散，S1及S2都正常。胸部呼吸聲正常，未有噣音。腹部末見肝脾腫大，或其他異常所見。腳無水腫。其心電圖如附、胸部X光和心臟超音波圖詳見附圖A、B。本病人最妥適之處置應為： (A) 在12 小時內, 分三次作血液細菌培養, 再行定奪 (B) 靜脈注射Penicillin及Gentamicin (C) 及時心導管診斷及外科手術 (D) 會診心臟外科手術 (E) 正子射出斷層掃描判定惡性腫瘤

3. 病人18歲女計程車無線呼叫員, 到院主訴有五天的間歇性燒熱及寒顫(chillness), 並合併頭痛、雙眼後疼痛及全身肌疼, 經初步診斷腦膜炎, 病人拒絕腰椎穿刺檢查, 乃試用抗生素後回家療養。唯症狀仍舊, 尚有噁心、嘔吐, 並先後在左大拇指及右小趾出現疼痛紅斑(如圖A及B所示)。既往病史有二尖瓣膜脫垂及閉鎖不全。理學所見身高：162cm；體重：45Kg；BP：105/67mmgHg；T/P/R: 39.8C/155/18。未見Meningeal signs. 頸部末見異常, 心尖在left 5th ICS, mid-clavicular line, 有Grade III/VI Pansystolic murmur. S1及S2正常。胸、腹都無不正常。實驗室檢查: WBC：4.39x k/uL，有left shifting；RBC：5.12 x M/uL；Hb：11.0 g/dL；Platelets：130 x K/uL；其血液細菌培養結果如與胸部X光詳見附圖C、D。心電圖如附。本病人經過下列臨床處置
1. 確定診斷心內膜炎 2. 注射oxacillin 2gm Q4H 3. 注射 Penicillin 及 Gentamicin 4. 緊急心導管診斷 5. 緊急脊椎穿刺檢查 6. 心外科手術及二尖瓣膜置換請問下列何者處置是正確的：
(A) 1+2 (B) 1+3 (C) 1+4 (D) 1+5 (E) 1+6

4. 男性病人53歲是位奉公守法的公務人員，過著朝8夕5不多活動的生活，其身高：158 cm，体重：68 kg，腰圍：93 cm，在一次身體檢查發現: 血壓：156/92 mmHg；心跳：68/min；心臟有S4可聞；其他理學所見尚屬正常。初步血液生化檢查發現: 空腹血糖：136mg/dL；總膽固醇：220mg/dL；三酸甘油脂：246mg/dL。病人乃求診心臟專科醫師作更高階診療，請問下列何者是最正確的專家論點: (A) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)偏高 (B) 大顆粒低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c) 增加 (C) Insulin阻抗昇高 (D) Endothelin降低 (E) 血清Homocysteine降低

5.病人莊先生44歲從事餐廳服務，在五天前泡溫泉病人曾有雙腰酸疼，昨天在家小酌發生胸悶及嘔吐，也發生一次昏倒，送醫院心電圖短暫有心室快跳及纖維顫動，但病人不以為意，執意回家。於5月14日在家突然昏倒不省人事，經急救送院。理學所見:best GCS: E4VTM5；身高，170cm；體重，75kg；T/P/R: 38.0/148/42；BP，202/151(after Epinephrine injection)；SpO2: 78% (ambu bagging)，其他神經學所見尚無重大異常。緊急檢查:WBC：24.89K/uL；RBC：4.96M/uL；Hb：15.6g/dL；Platelet：25.5K/uL；CK：690 U/dL；CK-MB：85.1 U/dL；Troponin I：1.0ng/mL；CRP：0.07mg/L； Urinalysis: specific gravity，1.018；Protein，(++)； Sugar(+)；Sediments，RBC＞150/HPF；WBC 2-5/HPF 其血液氣体分析: pH 7.09，PCO2 50.4 mmHg， PO2 42.2 mmHg， HCO3 15.5 mmol/L，胸部X光如圖所示。此病人的下列處置何者最不合理：

(A)置放Transcutaneous pacemaker with DC Shock standby(B)靜脈點滴Amiodarone 並密切鑑控心律不整(C)試靜脈注射 cefttiaxone+moxifloxacin 治療肺部異常(D)靜脈注射rt-PA, 冠狀動脈血栓溶解治療(E)進行電氣生理學檢查

6.有位76歲上市公司的退休董事長因心悸求診治療，病人過去數年曾有多次左右手腳交互出現短暫麻痺，迅即復原。亦有一次三年前因心衰竭住院。病人現用藥物有Carvedilol(6.25 mg)，1# QD； Metformin 500mg BID/PC；Glimepiride 1# BID/AC； Amlodipine 5mgQD及Atorvastatin 10 mg/HS。理學檢查: 血壓，135/78 mmHg；心跳，68/min，不規則；心臟稍大，心尖處有二度心縮雜音，其他尚屬正常。其心電圖如次：請問何者不是這位病人，每天服用Warfarin 2.5 mg/HS的依據：

(A)Diabetes mellitus (B)Hypercholesterolemia (C)Heart failure (D)Hypertension (E)高齡

7. 病人64歲婦人有一個月漸進運動性呼吸困難，事實上已有10年間歇性呼吸困難，上樓梯僅只一層就氣喘難行，近月來時有微燒及心悸，甚至夜間突發呼吸困難，不能入眠，更有下肢浮腫發生。理學檢查: 血壓，106/68 mmHg；心跳，68/min，不規則；顏面雙側有Malar flush；Jugular vein engorgement (+)；肺部有basal rales；心臟檢查呈現 PMI在 5th ICS，1 fb left to middle clavicular line；有RV lift，S1及P2加強；在心尖有Gr III/VI diastolic rumbling murmur，且有 opening snap (+)；腹部有脈動性肝腫大及腹水；雙腳下肢水腫。何者不屬判定本病人是重度僧帽瓣狹窄的症狀： (A) Atrial fibrillation (B) Pulmonary congestion (C) Right ventricular heave (D) Opening snap later after A2 (E) Pulsating hepatomegaly

8. 先天性心臟病在病程中會有多種併發症伴生, 其中以何者最罕見: (A) Infective endocarditis (B) Polycythemias (C) Pulmonary hypertension (D) Stroke (E) Eisenmengerization

9. 血清Troponin I之昇高是心臟急症重要的生物標記(Bio-marker), 下列何者不會發生血清Troponin I上升? (A) Congestive heart failure (B) Pulomionary embolism (C) Acute myocardial infarction (D) Acute myocarditis (E) Pneumonia

10. 病人78歲男性，曾在三年前有心肌梗塞及腦中風，三個月後均改善復原，因此未在門診繼續追蹤診療。這次又有陣發性右手運動障礙，請問何樣處置最具關鍵性? (A) Chest X-ray (B) Echocardiography (C) Cardiac catheterization (D) Anti-thrombic therapy (E) Refill previous medications

11. 病人71歲失智男人，於3月4日失蹤，旋於3月5日因車禍跌倒送抵一家醫院治療，發現有腦振盪，心電圖有ST elevation在Precordial leads及 II，III，aVF，又有CK/CK-MB/Troponin I: 1086 U/L /10.5 U/L/20.44 ng/mL。病人呈現急病狀又有冷汗，體溫：36.5 C；心跳：89/min及呼吸：18/min；血壓：105 / 66 mmHg；意識激動，其他所見無大異狀。病人隨即在心臟科醫師建議下，迅即作左前下行枝支架置放，病情大幅改善後，於3月11日出院。不意，3月12日起出現吞嚥困難，隨後有肺炎發生，在3月15日意識不清，低血壓及呼吸困難等狀，從事一系列處置: 1. 完成敗血症常規檢查後，注射抗生素 2. 使用正壓呼吸器 3. 注射Dopamine 5 - 15mcg/kg/min維持血壓 4. 安排床邊胸部X光檢查(詳見附圖) 5. 以Swan-Ganz導管確定診斷(如表) was inserted and mixed blood in RV was noted. 6. 緊急外科手術請間病人之正確診斷是：

(A) Septic shock (B) Community acquired pneumonia (C) Acute respiratory distress syndrome (D) Head injury (E) Acute anterior myocardial infarction complicating with ventricular septal perforation

12. 下列可能以胸痛表現之急症中，其痛之典型起始發作型態(mode of onset)為超急性(abrupt or dramatic onset)；何者為例外? (A) 主動脈剝離症 (B) 急性心肌梗塞 (C) 食道破裂 (D) 張力性氣胸 (tension pneumothorax) (E) 以上皆正確

13. 冠狀動脈粥狀硬化之病理機轉起始於血管內皮細胞功能異常，並涵蓋下列之病理機轉，何者為例外? (A) 代謝內分泌機轉 (B) 非感染性發炎 (C) 退化性機轉 (Degeneration) (D) 血液系統機轉 (E) 以上皆正確

14. 了解心臟結構有助於判讀理學檢查、心電圖、胸部X光檢查及心臟超音波檢查等之所見。有關正常心臟構造下列之相對位置關係，何者為非? (A) 三尖瓣相對位於二尖瓣之前方、右方及下方 (B) 左心房相對位於心房之後方、左方及上方 (C) 右心室相對位於左心室之前方及右方 (D) 肺動脈瓣相對位於主動脈瓣之前方、右方及下方 (E) 以上皆正確

15. 在急診室或病房於緊急抽血送檢電解質異常前，作心電圖檢查可迅速推測或診斷下列(1-4)何種電解質異常，以便儘快處置? 1) 鈉離子； 2). 鉀離子； 3). 鈣離子； 4) 鎂離子(請選出所有正確答案) (A) 1+2 (B) 2+3 (C)2+4 (D) 2+3+4 (E) 1+2+3+4

16. Adenosine的半衰期很短，約只6秒，因此靜脈注射Adenosine可以比較安全的用於治療及鑑別診斷一些頻脈。有關快速靜脈注射adenosine之作用，下列敘述何者為非? (A) Adenosine可終止陣發性上心室頻脈 (PSVT) (B) Adenosine可短暫地使心房顫動 (atrial fibrillation) 的心室率變慢 (C) Adenosine可經由抑制房室結 (AV node) 傳導使心室率變慢，更彰顯atrial flutter waves以利診斷 (D) Adenosine可終止大部份心室頻脈 (ventricular tachycardia) (E) 以上皆正確

17. 下列(1-5)之病變，何者可能以trepopnea表現? 1). Acute cardiogenic pulmonary edema (急性心因性肺水腫) 2). Hepatopulmonary syndrome 3). Bronchial asthma 4). Massive unilateral pleural effusion 5). Chronic heart failure due to left ventricular failure (請選出所有正確答案) (A) 2+3 (B) 1+5 (C) 2+5 (D) 4+5 (E) 2+4+5

18. 靜脈栓塞症(venous thromboembolism)之下列風險因素，何者除外? (A) 遺傳性缺乏 anti-thrombin, protein C 或 protein S (B) 惡性腫瘤 (C) Immobilization (長期臥床或久坐) (D) 抗磷脂症候(antiphospholid antibody syndrome) (E) Atrial fibrillation

19. 34歲女性患有紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosis)，以左前胸部瀰漫性疼痛求診，此痛在吸氣及平躺時加劇，ECG如圖所示。以下敘述何者正確?

(A) 病人合併有抗磷脂症候群 (anti-phospholipid antibody syndrome)，而在冠狀動脈內產生血栓，引發急性心肌梗塞 (B) 若此病人亦患有腎病變，將來可能發生非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema) 導致呼吸困難 (C) 此病人將來若發生右心衰竭，應懷疑併發有肺動脈高壓症 (D) 本病人之診斷應為急性心包炎 (acute pericarditis) (E) 以上皆不正確

20. 有關心房纖維顫動 (atrial fibrillation, Af) 的下列敘述, 何者不正確？(應選出所有答案) 1. Af為最常見之持續性且最容易由理學檢查診斷之不整脈，但難由理學檢查確診 2.在Af時，因在每心搏週期preload變動而導致脈搏大小不一及心速率快速時造成脈差 (pulse deficit). 3.在Af時，藥物控律 (rhythm control) 應優先於藥物控速 (rate control) 4.最近研究發現 Angiotension converting enzyme (ACEI) 或 Angiotension receptor blocker (ARB) 有控律效用而可預防Af再發 (A) 1+2 (B) 1+3 (C) 2+3 (D) 2+4 (E) 1+2+3+4

21.70歲女性先前診斷患有左心室舒張性心衰竭 (Diastolic left ventricular failure )，並曾因呼吸困難住院治療。今因嚴重呼吸困難被家人送到急診，神智清醒但四肢冰冷，嘴唇及四肢末梢有發紺情形。血壓 92/50 mmHg, 體溫 36.5℃，心速率 130/min不規則，脈搏速率 95/min，呼吸速率 24/min 呈現快式呼吸，未給予氧氣時其動脈血氣體分析: PH 7.42, PaO2 65 mmHg, PaCO2 30 mmHg, HCO3 20mmol/L；如圖所示: 下列敘述何者錯誤?

(A) 此病人呈現急性心因性肺水腫，主要原因是左心室舒張壓急遽上升而導致肺靜脈及毛細管靜水壓增加 (B) 動脈血氣體分析呈現低血氧，主要原因是V/Q mismatch 及 diffusion impairment所引起 (C) 病人呈現之發紺現象，為中心性 (central) 及末稍性 ( peripherl) 之混合性發紺 (D) 此病人呈現淺快式呼吸，故其每分鐘通氣量(minute ventilation)不足 (E) 以上皆正確

22. 在頸靜脈壓上昇情況，在何項尚可小心使用利尿劑？ (A) 心包囊填塞（cardiac tamponade） (B) 慢性閉鎖性心包囊炎（chronic constrictive pericarditis） (C) 病人以胸痛求診，其血壓偏低，頸靜脈壓上昇，如圖所示 (D) 心衰竭病人經使用利尿劑後尚有腳腫，但有起坐性頭暈及低血壓 (E) 以上皆不適合使用利尿劑

99年 - 九十九年度內科專科醫師考試筆試題 -- 心臟科#97000

試卷資訊

選擇題 (22)

申論題 (0)